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Thema / Archiv | Beitrag vom 22.01.2010

Prioritätenlisten für Behandlungen

Ethikrat-Mitglied fordert offene Diskussion über Rationalisierung im Gesundheitswesen

Eckhard Nagel im Gespräch mit Liane von Billerbeck

Müssen Medizinier künftig abwägen, ob eine OP zu teuer ist? (Stock.XCHNG / N. S. Junior)
Müssen Medizinier künftig abwägen, ob eine OP zu teuer ist? (Stock.XCHNG / N. S. Junior)

Bei medizinischen Behandlungen und Therapien muss zwangsläufig gespart werden. Daher sei eine Richtlinie notwendig, die vorgibt, was besonders intensiv behandelt wird und wo weniger Ressourcen eingesetzt werden können, sagte Eckhard Nagel, Mitglied des Deutschen Ethikrates.

Liane von Billerbeck: Das Geld reicht nicht für alle, schon jetzt bekommt nicht jeder gesetzlich versicherte auch jede teure Therapie. Und in einem Land, dessen Bevölkerung immer älter wird, wird sich dieses Problem verschärfen. Wir haben sie also längst, die Zweiklassenmedizin.

Aber wer sollte darüber entscheiden, wenn von seiner Entscheidung im Extremfall ein Monat Leben abhängt und wenn er darüber entscheidet, was dieser Monat Leben kosten darf. Diese Debatte haben wir hier im "Radiofeuilleton" aufgenommen nach den Äußerungen von Bundesärztekammerpräsident Hoppe, der von einer heimlichen Rationierung im deutschen Gesundheitswesen gesprochen hat. Wir sind dazu heute mit Professor Eckhard Nagel verbunden, der Transplantationsmediziner und Gesundheitsökonom ist Mitglied *) des Deutschen Ethikrates. Professor Nagel, ich grüße Sie!

Eckhard Nagel: Grüß Gott, Frau von Billerbeck!

von Billerbeck: Die Feststellung, die Krankenversorgung reicht nicht mehr für alle, löst bei vielen Menschen ja akute Ängste aus. Gab es eigentlich jemals eine Zeit, in der jeder alles medizinisch Mögliche bekam?

Nagel: Selbstverständlich nicht, sondern wir haben im Moment die glückliche Phase beziehungsweise in den letzten Jahrzehnten die glückliche Phase gehabt, dass wir tatsächlich durch die Einrichtung der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland für fast alle Menschen die Möglichkeit hatten, die notwendigen medizinischen Leistungen auch zur Verfügung zu stellen. Und natürlich hat dieses Verfahren der gesetzlichen Krankenversicherung auch die Pflicht, sich versichern zu lassen, so wie wir sie jetzt ja haben, und damit haben natürlich auch alle das Gefühl, nun, wenn ich pflichtmäßig versichert bin, dann muss ich pflichtgerecht alle Behandlungen bekommen - und das ist natürlich nicht richtig.

von Billerbeck: Warum können wir also nicht offen darüber reden, dass wir unsere medizinischen und finanziellen Ressourcen einteilen müssen?

Nagel: Ja, das ist ganz schwierig, weil man natürlich immer hier das Gefühl hat, es wird etwas Lebensnotwendiges vorenthalten. Da stellt sich gleich die Frage der Ethik.

von Billerbeck: Ist das so?

Nagel: Ja, ist das so? Ich denke, es ist nicht so, im Moment zumindest in der Bundesrepublik noch nicht, wobei die Frage natürlich sich immer stellt, was ist wirklich lebensnotwendig. Sind es nur die akuten Behandlungsmaßnahmen, oder gerade bei chronisch Kranken? Ist es so, dass alles, was hilft und unterstützt, bezahlt werden muss? Und da gibt es sofort eine Differenzierung.

Bei einem akuten Notfall - ich glaube, das kann man so sagen - wird in Deutschland für jeden Patienten alles gemacht. Erst dann, wenn es sich um längerfristige Behandlungen handelt, wird es schwieriger. Und dann ist es vielleicht eben auch eine Frage des Geldes, ob ich alle moderne Therapie bekommen kann. Und dieser Aspekt der Diskussion ist nicht nur in Deutschland schwierig. Gehen Sie zum Beispiel in die USA, wo die Situation noch sehr viel schärfer ist, auch da spielt in der politischen Debatte das Vorenthalten medizinischer Leistungen überhaupt gar keine Rolle, weil man eben das Gefühl hat, das kann man ethisch überhaupt nicht thematisieren.

von Billerbeck: Derzeit ist es ja so, dass die Ärzte entscheiden, wenn es um ganz teure Therapie geht, also ich sag mal Krebs in der Endphase, wer die bekommt. Wie frei sind denn die Ärzte in ihrer Entscheidung?

Nagel: Ja, schon lange gar nicht mehr frei, denn sie leben ja unter der Situation eines vorgegebenen Budgets, zum Beispiel Arzneimittelkosten darf in einer Praxis nur eine bestimmte Summe darstellen und nicht mehr. Das heißt natürlich, die Patienten, die dort hinkommen, werden schon unter der Maßgabe von begrenzten Ressourcen behandelt - und das ist ja das, was der Ärztekammerpräsident Hoppe angesprochen hat: Hier findet schon eine Vorenthaltung, unter Umständen jedenfalls, statt, ohne dass es dem Patienten gegenüber offen ausgesprochen wird, und da liegt eigentlich das Problem.

von Billerbeck: Nun gibt es ja ein Gremium, das darüber entscheidet, welche Behandlungen die Krankenkassen tragen und welche nicht, das ist der Gemeinsame Bundesausschuss. Wie ist der eigentlich legitimiert, oder sollte ein anderes Gremium diese Empfehlungen aussprechen?

Nagel: Ja, der Gemeinsame Bundesausschuss ist ja durch das Sozialgesetz legitimiert, das heißt also, der Gesetzgeber selber hat ein solches Gremium geschaffen. Ob alle Gruppen dort ausreichend und in richtiger Zusammensetzung zusammensitzen, das wird sicherlich von den verschiedenen Seiten ganz unterschiedlich gesehen. Aber der Auftraggeber ist das Ministerium, das Ministerium spiegelt ja in einem demokratischen Land praktisch die Exekutive wider, also diejenigen, die handeln sollen.

Also insofern glaube ich, gibt es eigentlich keine wirkliche Alternative zu einem solchen Ausschuss. Aber die Frage natürlich, ob Patienten dort ausreichend zur Sprache kommen, ob Betroffene, Angehörige ausreichend zur Sprache kommen, das wird immer wieder thematisiert, und da muss man sagen, sind andere Länder wie zum Beispiel England schon sehr viel weiter, die auch solche schwierigen Fragen in Bürgerkonferenzen diskutieren und zumindest mal das Ergebnis solcher Diskussionen dann wiederum der Öffentlichkeit zugängig machen.

Hier hat man ganz offensichtlich einen leichteren Zugang als in Deutschland. Die letzte Reaktion auf die Äußerung von Herrn Hoppe durch das Bundesministerium für Gesundheit war ja an der Stelle auch beispielhaft. Man hat gesagt, eine solche Diskussion zur Vorenthaltung, Rationierung von Leistungen, die darf es in Deutschland gar nicht geben. Und daran zeigt sich schon, dass wir hier enormen Nachholbedarf erst mal in der Klärung der gesamten Debatte haben.

von Billerbeck: Sie sind ja nun Transplantationsmediziner, Herr Professor Nagel, und kennen das Dilemma, denn in Ihrem Fach gibt es nie genügend Spenderorgane für Transplantationen, es muss also nach einer Prioritätenliste entschieden werden.

Schildern Sie uns doch bitte mal, wie diese Entscheidung darüber, wer welches Organ bekommt, wenn es viele Bedürftige gibt, zustande kommt!

Nagel: Ja, Frau von Billerbeck, auch hier ist es so, dass letztendlich der Gesetzgeber eine Vorgabe gemacht hat. Er hat gesagt, hier hat eine Liste organisiert zu sein, auf der Patienten warten. Da geht es einmal nach dem Schweregrad der Erkrankung, also wer sozusagen von seiner Erkrankung am schnellsten ein Organ braucht, der wird bevorzugt. Und der zweite Punkt ist die Nützlichkeit - und da wird es dann schon sehr viel schwieriger -, das heißt, wie viel Gesundheit kann man mit einer Organtransplantation bei dem einen oder bei dem anderen Patienten erzeugen, das heißt, wie viel Jahre kann er mit dem Organ gut leben.

Und das ist natürlich im Vorhinein schwierig abzusehen, aber die Medizin hat versucht, über Rechnungssysteme, kann man sagen, mathematisch sich eine Vorstellung einer solchen Prognose zu erarbeiten. Und dann entscheidet im Prinzip aufgrund solcher mathematischer Formeln ein Computer, welcher Patient ein Organ bekommt und welcher nicht.

von Billerbeck: Befriedigt sie das, diese Entscheidungsfindung?

Nagel: Ich glaube, sie ist in jedem Fall besser, als wenn es nur von mir abhinge und meiner persönlichen Einschätzung, denn natürlich ... Nehmen wir mal unser Transplantationszentrum in Augsburg, wir haben circa 160 wartende Patienten auf der Liste, einen habe ich vor Kurzem gesehen, meinetwegen am heutigen Tag in der Sprechstunde, einen anderen habe ich vielleicht vor einem halben Jahr das letzte Mal gesehen. Sofort wäre es natürlich, dass ich den heute gesehenen Patienten bevorzugen würde, wenn beide Patienten ein Organangebot heute bekommen. Also insofern hilft der Computer natürlich, an dieser Stelle ein Stück weit auch eine gerechte und objektive Entscheidung zu treffen.

von Billerbeck: Die Telefonverbindung ist heute nicht besonders gut. Wir sprechen mit Professor Eckhard Nagel, dem Transplantationsmediziner und Mitglied *) des Deutschen Ethikrates. Die gesetzlichen Krankenkassen haben ja angekündigt, in diesem Jahr die Gebühren um acht Euro zu erhöhen, weil das Geld nicht reicht.

Da schließt sich natürlich die Frage an, ob das genügt, wenn wir innerhalb unseres jetzigen Gesundheitssystems die Reserven nur besser ausschöpfen, oder müssen wir das tun, was anderswo, also ich sag mal in Skandinavien, längst getan wird, dass dort medizinische Leistungen nach bestimmten Prioritätenlisten vergeben wird. Sind die Schweden, Dänen, Norweger deshalb medizinisch schlechter versorgt als wir?

Nagel: Nein, man kann sagen, dass auch in diesen Ländern die medizinische Versorgung auf dem gleichen Niveau stattfindet wie in der Bundesrepublik, insofern macht eine solche Prioritätensetzung für die Gesamtgesellschaft offensichtlich keinen Unterschied.

Für einen einzelnen Patienten kann es aber natürlich bedeuten, dass seine Erkrankung aufgrund einer solchen Liste nach hinten gesetzt wird und die Behandlung individuell dann schlechter ist. Und da ist natürlich das Problem mit solchen Prioritäten. Das haben wir in anderen Ländern auch schon gesehen, die versucht haben, darüber zu steuern, dass gerade sehr seltene Erkrankungen unter Umständen ins Hintertreffen geraten, weil die Behandlung teuer und der Einsatz nicht häufig ist und dementsprechend auch die Erfolge dann weniger gut.

Also wenn man jetzt da mal von ausgeht, dass nach unserem Grundgesetz natürlich jeder gleichbehandelt werden muss, ist es mit einer Prioritätenliste schwierig. Ich persönlich bin aber fest davon überzeugt, dass wir ohne ein solches Instrument am Ende auch in der weiteren Entwicklung der medizinischen Wissenschaften nicht auskommen werden. Wir müssen eine Richtlinie haben, eine Richtschnur, nach der wir entscheiden, was wir besonders intensiv behandeln wollen und wo wir unter Umständen weniger Ressourcen einsetzen dürfen.

von Billerbeck: In der kommenden Woche tagt der Deutsche Ethikrat, einen Tag vorher, am 27. Januar, da verleiht Ihnen die Universität Marburg die Ehrendoktorwürde der Theologie. Und Sie werden 2010 auch als Präsident des Ökumenischen Kirchentages in München sein. Was meinen Sie, werden auch dort solche medizinethischen Grundfragen diskutiert werden?

Nagel: Ja, wir haben einen Schwerpunkt, der sich ja mit den sozialen Situationen in unserem Land auseinandersetzt. Die Frage, wie funktioniert unsere Gesellschaft in der Zukunft, spielt auf dem Zweiten Ökumenischen Kirchentag eine große Rolle, und da gehört natürlich ganz zentral das Gesundheitswesen mit dazu. Eine gerechte Verteilung von Gesundheitsgütern ist aus meiner persönlichen Sicht das Fundament für unsere demokratische Gesellschaft. Nur wenn es wirklich möglich ist, dass wir uns um den Einzelnen, der in Not geraten ist, wirklich kümmern und für ihn alles einsetzen, hat man auch das Gefühl, dass man tatsächlich zu einer Gemeinschaft gehört, auch wenn man in anderen Situationen des Lebens auf Unterschiede sich einstellen muss und auch mit Unterschieden leben kann.

von Billerbeck: Danke, Herr Professor Nagel. Der Transplantationsmediziner, Gesundheitsökonom und zweite Vorsitzende des Deutschen Ethikrates war uns telefonisch zugeschaltet. Herzlichen Dank!

Nagel: Bitte schön, auf Wiederhören!

*) Eckhard Nagel wurde im Original-Ton versehentlich als Vizevorsitzender des Ethikrates vorgestellt.

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