"Können Sie sagen, wie groß der Magen ungefähr ist der Patientin?"

"Das ist jetzt schwer zu sagen in Millilitern, wir haben das nicht vorher ausgemessen. Dieser Magen ist definitiv etwas vergrößert, das muss man schon sagen. Magengröße ist abhängig von Körpergröße und Gewicht, insofern nicht immer vergleichbar zwischen den Menschen. Dieser hier ist definitiv etwas ausgesackt nach unten hin."

Auf dem OP-Tisch liegt die 36-jährige Krankenschwester und Mutter Mandy, die lieber nur ihren Vornamen nennt. In einer minimalinvasiven Operation wird ihr Magen verkleinert. Durch fünf Löcher in ihrem Bauch stecken ein Oberarzt und ein Assistent Werkzeuge und Kameras. Es ist eine Routine-Operation, die der Oberarzt mehrmals pro Wochen macht. Für Mandy ist sie allerdings keine Routine. Sie freue sich schon lange auf diesen Tag, erzählt sie vor der OP.

"Weil ich schon seit der Kindheit übergewichtig bin und immer versucht habe abzunehmen, aber das nie richtig funktioniert hat. Zwar mal so zehn zwanzig Kilo, aber auf Dauer das halten ging einfach nicht, das kam dann immer zurück. Manche denken halt auch: Machste FDH und gehst ein bisschen zum Sport und dann wird das schon. Aber das ist halt nicht der Fall. Wenn es so einfach wäre, dann wäre es bestimmt schon passiert."

Dann hörte Mandy von der Möglichkeit einer Magenverkleinerung, die gute und langfristige Effekte haben soll. Das wollte sie probieren. Plötzlich war da ein klares Ziel vor ihren Augen.

"Ja, ich hatte mich bei uns im Klinikum mit einem Chirurgen in Verbindung gesetzt und der hat mir dann gesagt, was ich alles machen muss. Das war so ein MMK, multimodales Konzept. Da muss man Ernährungsberatung machen ein halbes Jahr, auch Sport treiben, ein Bluttest, ein psychologisches Gutachten machen, alles einreichen. Auch Gutachten vom Chirurgen, dass er die OP befürwortet und für sinnvoll hält. Und dann musste ich einen Antrag stellen, persönlich und das alles bei der Krankenkasse einreichen."

Eine Operation ist ein schwerwiegender Eingriff, kostet Geld und die Gründe für Adipositas sind nicht rein körperlich, sondern auch psychologisch. Deshalb müssen erst diese breiteren Therapieverfahren absolviert werden. Aber auch die Maßnahmen vor der OP kosten etwas.

Laut dem Weißbuch Adipositas ist die Übernahme dieser Kosten durch die Krankenkassen von Bundesland zu Bundesland verschieden: In Hamburg würden solche Leistungen eher übernommen als in Rheinland-Pfalz. Der Oberarzt und Chirurg Christian Denecke versteht das nicht. Er findet, dass übergewichtige Menschen ein Recht auf eine Erstattung dieser Kosten haben. Und das Recht auf eine OP, da sie oft nicht mehr alleine abnehmen könnten.

"Weil es mit steigendem Übergewicht zu Umstellungen im Körper kommt. Es ändert sich eine hormonelle Achse vom Dünndarm in den Hypothalamus. So gibt es verschiedene Mechanismen, die sich ändern und die dazu führen, dass die Menschen wirklich nicht abnehmen können. Es liegt nicht daran, dass sie nicht wollen."

Ein Viertel aller Erwachsenen in Deutschland gilt als adipös. Laut einer Studie der Universität Hamburg aus dem Jahr 2018 kostet das jährlich rund 63 Milliarden Euro, wenn man die medizinischen Therapien und die indirekten Kosten wie Arbeitsausfall zusammenzählt. Und trotzdem würden Menschen mit Adipositas im Gesundheitssystem oft nicht richtig versorgt, erzählt Marie Bernard, die in Gera und Leipzig zu Stigmatisierung bei Adipositas forscht.

"Es gibt zahlreiche Studien, die zeigen, dass Menschen mit Adipositas das zum einen wiedergaben, dass sie sich von Ärzten nicht ernst genommen gefühlt haben. Das oftmals die Einschätzung war: nehmen Sie einfach ab, dann wird alles wieder gut. Und dass sie eben nicht gut genug untersucht worden sind, das haben zahlreiche Studien gezeigt. Und wir wollten einfach zeigen, wie sehr die normale Bevölkerung diese Diskriminierung im Gesundheitssystem beziehungsweise Stigmatisierung auch weiterträgt."

Mandy fühlt sich selten aktiv diskriminiert, aber schon oft unwohl.

"Wenn dann höchstens nur mal irgendwelche dummen Blicke oder so, oder wenn man dann so von oben bis unten gemustert wird, naja, dann ist das schon schwierig."

Marie Bernard hat sich in ihrer Studie insbesondere die Diskriminierung im Gesundheitssystem angeschaut. Sie wollte herausfinden, ob die Bevölkerung meint, dass Menschen mit Adipositas erhöhte Krankenkassenbeiträge zahlen sollten.

"Also wir haben gesehen, dass vor allem Menschen, die starke Vorurteile gegenüber Menschen mit Adipositas haben, also die wirklich daran glaubten, dass Menschen selbst schuld daran seien an ihrer Erkrankung, dass die einfach zu faul und zu willensschwach seien. Besonders die Menschen haben wir gesehen, dass die einen erhöhten Beitragssatz für Menschen mit Adipositas gefordert haben."

Das Vorurteil, dass Menschen mit Adipositas einfach zu faul oder willensschwach seien, zeigt sich zum Teil auch im Umgang der Krankenkassen mit diesem Thema. Bevor sie eine Operation finanzieren, nehmen sich das Recht auf eine Einzelfallprüfung.

"Ziel dessen ist es, den Patienten von der OP abzubringen. In dem Glauben, dass eine reine Diät oder Ernährungsberatung zu einem signifikanten Gewichtsverlust führen würde, obwohl das medizinisch eigentlich schon längst widerlegt ist", sagt Christian Denecke.
"Das heißt eben auch, dass Menschen mit Adipositas dafür kämpfen müssen, Gesundheitsvorsorge oder Therapieprogramme zu erhalten. Und vor allem wird es für die Menschen mit einem BMI über 40 besonders schwer, weil da reichen diese konservativen Therapieprogramme einfach nicht mehr. Da muss operiert werden in den meisten Fällen. Und das entscheidet die Krankenkasse je nach Einzelfall. Das heißt der Patient ist auf den Goodwill der Krankenkasse angewiesen, dass diese Kosten übernommen werden."

Bei Operationen sei Deutschland das Schlusslicht, erzählt Bernard, im europäischen und im internationalen Vergleich. "Und das liegt eben auch daran, dass diese Kosten oftmals erst eingeklagt werden müssen."

Mandy konnte alle diese Hürden nehmen. Ihre Operation wird nun von der Krankenkasse finanziert.

"Der Chirurg hat mich ja dann angerufen gehabt und gesagt, dass alles durch ist und dass ich einen Termin machen kann zur OP und da war ich dann natürlich total happy. Und habe mich gefreut, ja. Bisschen unwirklich hat es noch gewirkt. Aber ich denke mal, wenn die OP jetzt vorbei ist, werde ich es erst richtig realisieren."

Im OP-Saal der Charité in Berlin wird mit einem Schlauch der Umfang von Mandys neuem Magen abgemessen.

"Und wir haben hier was sich vorwölbt einen Magenschlauch durch den Mund in den Magen eingeleitet, der uns anzeigt, wie eng der zukünftige Magenschlauch werden soll. Damit verhindern wir, dass er zu eng oder zu weit wird oder unterschiedlich groß gemacht wird."

Die Operation bei Mandy verläuft ohne Probleme. Die Löcher in ihrem Bauch, durch die die Kameras eingeführt und Werkzeuge eingeführt wurden, werden mit einem speziellen Kleber verschlossen. "So, da brauchen wir kein Pflaster. Das war’s."

Natürlich ist so eine Operation kein Allheilmittel. Die Betroffenen müssen auch nach dem Eingriff viel Disziplin aufbringen, um abzunehmen und dann dauerhaft ihr Gewicht zu halten. Das gelingt nicht allen. Viele nehmen nach ein paar Jahren wieder zu. Die OP ist Routine, eine gute psychologische Nachsorge in Deutschland allerdings noch nicht.