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Zeitfragen | Beitrag vom 04.03.2019

Kommunikation in der KrebstherapieChemo ohne Zuwendung

Von Barbara Zillmann

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Ein Mitarbeiter in einem Labor einer Apotheke stellt mit grünen Gummihandschuhen Krebsmedikamente (Zytostatika) (picture alliance / dpa / Rolf Vennenbernd)
Labor für Krebsmedikamente: Die Präparate für die Chemotherapie werden weiterentwickelt - aber nicht die Kommunikation mit den Patienten. (picture alliance / dpa / Rolf Vennenbernd)

Eine Krebsdiagnose ist für die Betroffenen ein Schock: In einer anschließenden Therapie, die sehr belastend ist, spielen teure Medikamente eine zentrale Rolle - eine gute und ehrliche Kommunikation zwischen Arzt und Patient eher nicht.

Herr F.: "Mir wächst im Hals eine Art Blumenkohl. Und was schnell wächst, kann mit aggressiver Chemo gut behandelt werden, sagt der Arzt. Es sei höchste Zeit. Ich willige ein. Die Chemobeutel hängen über mir, im Wechsel mit Tröpfen gegen Fieber, Übelkeit und Durst. Schwestern kontrollieren den Lauf der Infusionen in meine Vene. Ähnlich geht es zwei Bettnachbarn. Nach vier Tagen fühlt sich mein Hals freier an. Der Arzt tritt an mein Bett und sagt erfreut: es wirkt! - Als er draußen ist, laufen mir die Tränen."

Herr F. bekam eine belastende Diagnose: schnellwachsender Lymphdrüsenkrebs,  zunächst im Rachen. Er kann seine Geschichte nicht mehr selbst erzählen.

"Sie wissen aber schon, dass Ihre Erkrankung nicht heilbar ist"

Seine Erlebnisse in der Krebstherapie hielt er in kleinen Notizen fest. - Bei Frau H. wurde ein seltener, schwer heilbarer Knochenmarkkrebs festgestellt.

Frau H.: "Wo sozusagen dann die Diagnose feststand und es auch kein Zurück mehr gab, ja da haben wir, ich und mein Mann, eigentlich erst mal in der Klinik unten in so einem Aufenthaltsraum geweint. Und bis ich dann an meine Onkologin gekommen bin, die nochmal ganz ruhig und lang mit mir gesprochen hat, sagte mir ein Arzt, weil er etwas erstaunt über meine Reaktion war, weil ich doch betroffen war: Ja, Sie sind doch mit dieser Diagnose schon eingewiesen worden, und Sie wussten das doch jetzt. Sie wissen aber schon, dass Ihre Erkrankung nicht heilbar ist. Und dann hab ich gesagt, Sie wissen aber schon, dass ich 43 Jahre alt bin und einen elfjährigen Sohn habe, und alles versuchen werde, um hier wieder richtig auf die Beine zu kommen, und von Ihnen erwarte ich den Rest."

Giovanni Maio: "Krebs ist eine Diagnose, die den Menschen ins Bodenlose stürzt. In dieser Not greift der Patient nach jedem Strohhalm, weil er Sicherheit haben möchte, Orientierung haben möchte. Und die Medizin reagiert darauf, indem sie Therapieoptionen  anbietet. Aber ich finde, indem sie sich darauf beschränkt, hat sie die wirkliche Not des kranken Menschen nicht verstanden."

Eine Illustration zeigt eine Ärztin, die sich in iherer Praxis mit einer Patientin unterhält. (imago / Ikon Images)"Krebs ist eine Diagnose, die den Menschen ins Bodenlose stürzt", sagt Giovanni Maio. (imago / Ikon Images)

Professor Giovanni Maio, Arzt und Medizinethiker an der Universität Freiburg. In seinem Buch "Den kranken Menschen verstehen" plädiert er für mehr ärztliche Zuwendung, gerade in der Krebstherapie.

"Ich sehe mich selbst in der Rolle als Arzt auch als eine Art Medikament."

Lisa Arndt, niedergelassene Ärztin für integrative Onkologie. Sie betreut Patienten ambulant, zwischen und nach den Klinikaufenthalten.

Die Kraft zur Selbstheilung zu vermitteln

Neben klassischer Krebstherapie bietet sie naturheilkundliche und anthroposophische Verfahren zur Stärkung des Immunsystems an. Vor allem aber: Zeit und Zuwendung.

"Es geht darum, dass die sprechende Medizin eine Beziehung eingeht mit dem Patienten. Und darin liegt ein großes Potential, dem Patienten auch Kraft zu vermitteln für Selbstheilung. Diese persönliche Beziehung zwischen Arzt und Patient hat eine eigenständige Qualität. Und ich versuche dem Patienten das Gefühl zu vermitteln, dass ich an seiner Seite stehe, egal was kommt."

"Zunächst möchten wir natürlich, wenn wir die Diagnose einer bösartigen Krankheit überbringen, dem Patienten gleichzeitig das Prinzip Hoffnung in keiner Weise zerstören, sondern wir möchten natürlich Diagnose und Therapiemöglichkeiten erstmal positiv, ich gebe zu, gelegentlich viel zu positiv darstellen, damit der Patient motiviert ist, diese ja zum Teil sehr belastende Therapie auch bei sich durchführen zu lassen."

Professor Wolf-Dieter Ludwig, Abteilung Onkologie und Hämatologie am Helios-Klinikum, Berlin-Buch.

"Gleichzeitig ist es so, dass wir natürlich bei vielen Erkrankungen auch als Ärzte die Prognose gar nicht richtig einschätzen können zum Zeitpunkt der Diagnose - und diese Unsicherheit, wie lange hat der Patient  mit seiner bösartigen Erkrankung, die manchmal ja auch schon metastasiert, also fortgeschritten ist, noch zu leben, nicht so ehrlich ansprechen, weil wir n Stückchen selber es nicht wissen und gleichzeitig natürlich auch ‘n Stückchen die Angst haben, wenn wir dort sehr ehrlich sind, dass der Patient möglicherweise in eine größere Verzweiflung gestürzt wird und Therapien dann nicht zustimmt."

Medikamente verbessern sich – aber nicht die Kommunikation

"Dann kommt man sehr schnell an den Punkt, wo man auf einmal sieht, es ist nur ein kleiner Zufall, dass diese Rollenverteilung so ist, und es ist nur ein winziger kleiner Schritt, vielleicht nur eine Ultraschalluntersuchung, ein Röntgenbild, ein Laborwert, und ich könnte in der gleichen Situation sein und das kann extrem viel Angst machen."

Matthias Gockel, leitender Arzt am Klinikum Berlin-Buch. Giovanni Maio, Lisa Arndt, Wolf-Dieter Ludwig und Matthias Gockel - vier Mediziner, die ehrlich darüber sprechen, woran es bei allem Fortschritt in der Behandlung krebskranker Patienten mangelt: an Kommunikation, an Aufklärung und Zuwendung.

"Was ich mir wünschen würde, wäre mehr Zeit für mehr Ehrlichkeit, was zugegebenermaßen in diesem System so nicht immer vorhanden ist."

Herr F.: "Ich bin wieder zuhause. Hilflosigkeit, Übelkeit, Erschöpfung. Aber ich lebe! Dann die Lungenentzündung. Normale Nebenwirkungen, heißt es. Zur Behandlung komme ich in ein nahegelegenes Krankenhaus. Nach drei Wochen dann zur nächsten Chemotherapie, der Rhythmus soll eingehalten werden."

Frau H.: "Bei der ersten Stammzelltransplantation lag ich leider nicht auf der Station, wo meine Onkologin war, sondern war dann einem anderen Ärzteteam unterstellt, das war für mich erstmal ein Schock, und somit hatte ich auch noch mehr Ängste, weil erstmal jetzt ein anderer Arzt für mich zuständig war oder andere Ärzte. In der ersten Phase 1-2-3-4- so 5 Ärzte."

Auch ein Heilmittel: Die Beziehung Patient-Arzt

"Ich krieg es oft von den Patienten gespiegelt, dass die das sehr belastend empfinden, dass gerade in der universitären Medizin ständig wechselnde Ärzte für sie zuständig sind, dass sie keinen festen Ansprechpartner haben und  immer wieder mit neuen Ärzten konfrontiert sind, manchmal das Gefühl haben, die kennen meine Geschichte gar nicht."

"Die Wirksamkeit einer Therapie hängt im Wesentlichen davon ab, in welchem Beziehungsgeschehen sie sich entfaltet. Und das wird komplett unterbewertet. Der Wert der Beziehung für die Wirksamkeit des richtigen Medikaments."

"Ich fühlte mich wenig abgeholt und ich fühlte mich - so ungefähr, das ist zwar jetzt eine wichtige Behandlung, aber letzten Endes können Sie jetzt nicht erwarten, dass Sie dadurch geheilt werden."

Eine Patientin bekommt eine Infusion.  (picture-alliance / dpa / Klaus Rose)Eine Patientin bekommt eine Infusion: Ausführliche Gespräche erstatten die Kassen in der Regel nicht. (picture-alliance / dpa / Klaus Rose)

Frau H. sollte eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Transplantation eigener Stammzellen bekommen. Dennoch war ihre Prognose schlecht.

"Durch dass ich ja auch schon nachgelesen hatte und über die nicht so gute Prognose gelesen hab, war das auch nie so richtig ein Thema. Also das wurde von beiden Seiten nicht so richtig angesprochen, man war da sehr vorsichtig, auch von Seiten der Ärzte. Ja. Ich hätte mir gewünscht, dass jemand auf mich zugekommen wäre und man hätte noch mal darüber sprechen können."

"Ich habe im Regelfall eine halbe Stunde Zeit für ein Gespräch mit den Patienten, für ein Erstgespräch rechnen wir eine Stunde, und manchmal reicht das nicht. Ich kann  einfach nur eine bestimmte Anzahl von Patienten pro Tag behandeln."

Für lange Gespräche zahlen Kassen nicht

"Das ganze Zusammenspiel der medizinischen Therapie und der Gespräche, das muss ineinander übergehen, und dann fühl ich mich auch als Patient sozusagen richtig betreut."

Doch ausführliche Gespräche erstatten die Kassen in der Regel nicht. In einer normalen Hausarztpraxis können durchschnittlich 30 Euro im Quartal für das Patientengespräch abgerechnet werden, für onkologische Patienten 30 Euro zusätzlich, für die Durchführung einer ambulant verabreichte Chemotherapie 200 Euro.

"Ich kann auch das leisten im Rahmen der Kassenmedizin, was finanzierbar ist, aber dieser zusätzliche Aufwand, den ich für die Patienten hier mache, oder auch natürlich die ganzen komplementären Heilverfahren sind ja keine Kassenleistungen. Deswegen bin ich auch gezwungen, von den Patienten dafür extra Honorar zu nehmen."

"Ich mache immer wieder die Erfahrung, dass gerade jüngere Ärzte, die auf einer Station tätig sind, am Nachmittag sehr beschäftigt sind mit der Codierung ihrer Fälle, die sie dort behandelt haben, weil das natürlich dokumentiert sein muss, um auch die entsprechenden Erlöse zu erzielen, dass gleichzeitig aber immer weniger Zeit bleibt für die Gespräche über die Sinnhaftigkeit oder Sinnlosigkeit von Chemotherapien und denke, selbst bei optimaler Organisation des Alltags  sind wir in der Situation häufig nicht in der Lage, ausreichend Zeit für diese Gespräche zu finden."

Auch in  Kliniken kann das Patientengespräch nicht angemessen abgerechnet werden. Es ist als Teil der Behandlung sozusagen "mitgedacht" in der Fallpauschale, die von den Krankenkassen erstattet wird.  Das System der DRGs, der "Diagnosis-Related Groups" ist die Basis der Abrechnung.  

"Ihre Erlöse sind eingebrochen, wir müssen Stellen streichen"

Aktionen und Medikamente sind "erlösrelevant", das Gespräch ist es nicht. Ein falsches Anreizsystem, sagt der Medizinethiker Giovanni Maio:

"Wenn das System so funktioniert, dass die Ärzte nur danach bewertet werden, wie viel Eingriffszahlen sie erwirtschaftet haben und wie viel Patienten sie durchgeschleust haben, und der Geschäftsführer ihnen jeden Monat neu auftischt, welche Steigerungslogik nicht erreicht worden ist, anstatt zu fragen, wie es Patienten ging, die gegangen sind, in einem solchen  System ist es so, dass die Ärzte sukzessive auch dazu verleitet werden zu denken, dass das Gespräch gar nicht wichtig ist." 

Der Arzt wird so zum Mitunternehmer, seine Abteilung bekommt schon mal zu hören, "Ihre Erlöse sind eingebrochen, wir müssen Stellen streichen."

"Was mir auffällt, mit welcher menschlichen Begeisterung der Großteil der ganz jungen Mediziner in den Beruf reingeht. Definitiv die Mehrheit würde sich eine solche Medizin wünschen und steht dann nach ein paar Jahren praktischer und am eigenen Leib erfahrener Arbeitszeitverdichtung und Leistungserwartung, von fehlendem positiven Feedback für menschliche Medizin, sondern eher positiven Feedback für effizientes technisch zügiges und wirtschaftlich erfolgreiches Arbeiten - da passen die sich an."

"Deswegen muss die Medizin doch für ihre eigenen Werte, genuin medizinische Werte neu eintreten. Sie muss verdeutlichen, dass es in der Medizin nicht um industrielle Fertigung gehen kann, dass nicht die Schnelligkeit ein Wert der Medizin ist, sondern die Sorgfalt, die Intensität des Gesprächs und die Behutsamkeit, mit der ich bestimmte Entscheidungen fälle."

Herr F.: Meine Hände und Füße fühle ich kaum noch, nach dem "leitlinienkonformen" Cocktail aus vier Zytostatika. Ich habe Sprach- und Sehstörungen. Ich bin Autor, will wieder schreiben, wenn das hier vorbei ist. Ich will diese Chemo nicht! Der Oberarzt eilt herbei und will mich umstimmen: Das ist ein sehr gutes Medikament, wir sind froh, dass wir es jetzt haben! - Er räumt ein, eine bestimmte Substanz könne vorübergehend die Nerven schädigen. Notfalls könne man es sie auch weglassen. Dann müssen Sie aber hier unterschreiben: Auf eigenen Wunsch, auf eigenes Risiko. - Mein Cocktail hat also jetzt nur noch drei Komponenten. Ich vertrage ihn besser.

"Es ist sicherlich so, dass wenn wir über eine neue Therapie sprechen und die Nebenwirkungen sprechen, zum einen gar nicht ganz genau wissen, welche Nebenwirkungen auftreten können - wir haben aus den Studien, die zur Zulassung nötig sind,... ungefähre Prozentzahlen, wie viele der Patienten unter einer schwerwiegenden  Nebenwirkung leiden. Auf der andern Seite ist es wichtig, dass wir, was wir gesichert wissen, auch ehrlich mitteilen, denn nur dann wird der Patient in der Folge der Therapie Vertrauen zu seinem Arzt haben, das hat mir der Arzt ja mitgeteilt, das ist aufgetreten, und er hat mir gleichzeitig gesagt, wie er diesen Nebenwirkungen begegnen kann, deswegen ist eine Ehrlichkeit auch hinsichtlich schwerer Nebenwirkungen so extrem wichtig in den Gesprächen. Aber, ich stimme Ihnen zu, es wird zu selten so ehrlich übermittelt." 

Plädoyer für ein ganz offenes Gespräch

Wolf-Dieter Ludwig leitet die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Hier werden Ärzte inzwischen für das Patientengespräch fortgebildet.

"Ich für mich persönlich würde mir wünschen, wenn ich nochmal eine Diagnose bekäme, dass man ganz offen und ehrlich mit mir darüber spricht und dass man mir letzten Endes meine Chancen aufzählt oder natürlich auch Sachen, die geschehen könnten. Das und das kommt auf mich zu und damit muss ich rechnen."

Frau H. kämpfte mit vielen Nebenwirkungen, stand die zahlreichen Behandlungen durch. Doch mehrfach hatte sie Angst, in der Maschinerie des Klinikalltags unterzugehen. Weil niemand Zeit oder Lust hatte, ihr zuzuhören. Obwohl sie als ehemalige Kinderkrankenschwester und spätere Pharmamitarbeiterin ganz gut Bescheid wusste, worauf es ankommt.

"Es wurde fünf bis sechs Mal ungefähr punktiert mit verschiedenen Kanülen zwischen Tür und Angel. Dreimal hat das Telefon geklingelt, und der Arzt ist ans Telefon gegangen. Die Tür stand offen, es hat gezogen, eigentlich hätte ich auch als Patientin sagen müssen: Jetzt ist Schluss. Ich hab dann gesagt, ok, noch einmal stechen - und danach konnte ich auch nicht mehr. Und ich musste dann ja auch auf die Intensiv, weil es eine Komplikation gab, - man hätte mir sicherlich die Tortur ersparen können."

Medikamentenbeutel und Patient bei Chemotherapie (Imago)Krebspatienten kämpfen mit vielen Nebenwirkungen - und der Maschinerie des Klinikalltags. (Imago)

Frau H. erkrankte das erste Mal vor vier Jahren. Nach einem Rückschlag retteten ihr die Stammzellen eines Fremdspenders das Leben. Bei dieser zweiten Transplantation erlebte sie die Zuwendung und Sorgfalt, die sie vorher vermisst hatte. Vorsichtig kann sie nun auf Heilung hoffen.

Herr F. hatte dieses Glück nicht.

"Der Krebs ist  zurück. Mein Blumenkohl  am Hals wächst jetzt außen. Ob mir die Ärzte noch einmal helfen können?  Wir haben  noch eine ganz leichte Chemo, sagt ein wohlwollender Mediziner, der zehnte. Eine aggressive können wir Ihnen nicht mehr zumuten. Doch die zweite Chemo zeigt keine Wirkung. Ärztin Nummer 11 findet die älteren Akten nicht, in denen die frühere Größe meiner Lymphknoten dokumentiert ist. Mit dem Zentimetermaß misst sie den Ist-Zustand am Hals: Sieben Zentimeter lang, vier Zentimeter breit. Sie empfiehlt eine gezielte Bestrahlung. Der zuständige Spezialist im Haus, Facharzt Nummer 12, hat meine CT-Bilder im Computer aufgerufen. Er fragt mich, während er darüber scrollt: Was wollen wir bei Ihnen denn machen?"  

"Die Krebsmedizin ist so einseitig konditioniert worden"

"Rein praktisch. Wenn ich als onkologisch tätiger Arzt einen Patienten behandle und die zweite Chemotherapie hat nicht angesprochen und der Krebs wächst weiter, und dieser Patient, nach dem ich ihm gesagt habe, es wächst weiter, fragt mich, was können wir denn jetzt tun? Dann kann ich grad mit vielen der neuen Therapien innerhalb von fünf Minuten sagen, naja es gibt da noch was Neues, und kann sicher sein, dass dieses Gespräch innerhalb von fünf Minuten, zehn Minuten abgehandelt sein kann und ich einen dankbaren Patienten habe, der froh ist, dass sein behandelnder Arzt noch etwas gefunden hat, womit man diese Erkrankung behandeln kann, egal, wie klein die Chance, dass es anspricht, auch ist." 

Matthias Gockel, Palliativ-Arzt, kennt die Geschichten vom Ende her. Und er weiß, Zeit ist am Ende Geld.

"Wenn ich diesem Patienten sage, ja es gibt noch neue Dinge, aber ganz ehrlich, die kaufen Ihnen ein paar Wochen, wahrscheinlich sprechen Sie nicht mal drauf an, das heißt, wir werden Ihnen mit großer Wahrscheinlichkeit Nebenwirkungen  bescheren und wenig Nutzen, rein statistisch, und dieser Patient fragt mich dann, aber was bedeutet es denn für mich, wenn es keine sinnvollen Behandlungen mehr gibt - dann wird es kein Gespräch, das zehn Minuten dauert,  und es wird ein Gespräch, das sicher auch nicht, zumindest nicht direkt mit Dankbarkeit des Patienten endet."

Lisa Arndt ist Ärztin für integrative Onkologie. Ihr Behandlungskonzept umfasst  konventionelle Medizin ebenso wie die Stärkung der Selbstheilungskräfte und der Kompetenz der Patienten.  

"Die Krebsmedizin ist so einseitig konditioniert worden und die Ärzte auch, die in der Onkologie arbeiten, sind regelrecht konditioniert auf diese ja Anwendung der konventionellen Therapien und speziell der Produkte aus der Pharmazie. Das ist so, denn alle Fortbildungen, die in die Onkologie stattfinden beschäftigen sich fast ausschließlich damit.  Neue Substanzen, Studien, Überlebensstatistiken."

"Es kommt ja dann immer das Bild von der bösen Pharmaindustrie, die ein Vermögen daran macht, und die Ärzte nach Kräften beeinflusst und manipuliert - wenn sie nicht sogar alle unter einer Decke stecken. Ich schließ nicht aus, dass es dort auch ausreichend wirtschaftliche Motive gibt, aber ich denke, es ist wirklich komplizierter."

"Unser Gesundheitssystem ist natürlich jetzt so konstruiert, dass Fälle, die im Krankenhaus behandelt werden, natürlich honoriert werden, egal ob es eine sinnvolle Betreuung im Krankenhaus ist oder möglicherweise eine überflüssige Betreuung."

Eine Untersuchung der schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Krebsforschung  zeigte, dass in der Schweiz  70 Prozent der Krebspatienten im Krankenhaus starben, 14,5 Prozent noch in ihrem  letzten Lebensmonat eine Chemotherapie erhielten, und 7,7 Prozent bestrahlt wurden. 

"Niemand erklärt mir, was 'palliativ' bedeutet"

"Es ist so viel leichter, diese Sehnsucht nach Hoffnung durch eine Therapie zu befriedigen und sich selber den Schmerz dieser Gespräche zu ersparen, und wenn es dann noch einen Hersteller gibt, der eine solche Therapie anbietet, dann treffen drei sehr unterschiedliche, aber im Endergebnis in dieselbe Richtung führende Interessen zusammen." 

Herr F.: "In einer Mail signalisiere ich Verwandten: Ich fühle mich wohl. Ich kann sogar noch schreiben und arbeiten, eine kurze Reise machen. Aber ich weiß, das könnte sich ändern. Übermorgen beginnt die Bestrahlung. Auf der Überweisung steht jetzt zum ersten Mal 'palliativ'. Fast heimlich hat sich das Wort in die Akten geschlichen. Niemand erklärt mir, was das bedeutet. Ich lese nur: Keine weiteren Therapieoptionen mehr."

"Die Ärzte, sie spüren, dass sie im Umgang mit einem fortgeschrittenen Krebsstadium nicht viel an der Hand haben. Und deswegen, wenn ein Patient kommt zum Arzt in diesem Stadium, dann flüchten die Ärzte in das, worin sie geschult worden sind, wo sie sicher sind, und deswegen verschreiben sie Medikamente  und machen noch eine Bestrahlung und noch eine Chemotherapie – weil, das ist die Könnerschaft, die ihnen beigebracht wurde. Dass da aber das Gespräch über den Ernst der Lage notwendig ist, das wissen die Ärzte zwar, aber sie sind sprachlich hilflos oft."

"Sie können einem onkologischen Patienten eine onkologische Therapie angedeihen lassen, die nachgewiesenermaßen rein statistisch das durchschnittliche mediale Überleben um zwei Monate verlängert. Und für das Geld dieser Therapie hätten Sie mit diesem Patienten ein halbes Jahr reden können. Nur mit ihm ausschließlich acht Stunden am Tag 40 Stunden die Woche. Da gibt's ein Ungleichgewicht."

Ärzte in der "Falle der Machbarkeit"

"Und je mehr die Ärzte in diese Falle der Machbarkeit tappen, desto mehr schaffen sie auch die Patienten, die genau das von ihnen abverlangen, jeden Tag aufs Neue.

Und dadurch entsteht ein Aktionismus, der irrational wird, weil niemand den Mut hat wirklich die Wahrheit so zu benennen wie sie ist - dieser Krebs schreitet voran, und du musst mit diesem Krebs leben. Aber du kannst es auch."

Herr F.: "Die Bestrahlung bekommt mir nicht. Täglich fahre ich hin, aber Magen und Darm spielen verrückt. Die Schwester sagt, das könne passieren, außerdem sei mein Arzt im Osterurlaub. Da müsse ich auf einen Termin warten.  Wenn mein Arzt wieder da ist, will ich mit dem letzten Rest meiner Kräfte zur Sache kommen: Ich will die Therapie abbrechen. In meinen Ausscheidungen ist Blut. Das macht mir Angst."

"Unsere Möglichkeit die Prognose einer fortgeschrittenen Erkrankung einzuschätzen, ist immer besser, je näher der Tod kommt. Das heißt, im letzten Jahr ist es anhand verschiedener Parametern und des Therapieansprechens gut möglich, diese Voraussage zu treffen - und dass man auch sehr frühzeitig während der Therapie palliativmedizinische Dinge mit einschließt, ist heute absoluter Konsens, wird aber nicht immer praktiziert. Und ich glaube, wenn ein Arzt sich heute daran nicht orientiert, dann macht er sicherlich einen Fehler. - Mit Fehler meine ich, dass man in Situationen in denen die Krankheit fortgeschritten ist, dass man zum Besispiel eine Übertherapie anstrebt."

Eine Krankenpflegerin der Onkologie steht am im Flur der Station an einem Pflegewagen.  (dpa /  Daniel Karmann)Krankenpflegerin in der Onkologie: Was tun bei einer fortgeschrittenen Krebserkrankung? (dpa / Daniel Karmann)

Übertherapie am Lebensende raube den Patienten oft die Chance, das Lebensende würdig und eigenverantwortlich zu gestalten, sagt Wolf-Dieter Ludwig. Das belegen inzwischen auch zahlreiche Studien. Der amerikanische  Ärzteverband AMA veröffentlichte Mitte 2015 eine Zusammenschau von Studien in verschiedenen amerikanischen Kliniken. Sie belegt, das sogenannte "palliative Chemo" im Krebs-Endstadium, meist weder Lebensqualität noch Lebenszeit der Patienten verbessert.

Die Schwierigkeit, einen Therapieabbruch zu unterstützen

Die Autoren appellieren, im Arzt-Patient-Angehörigen-Gespräch auch den Gestus des "Kämpfens" aufzugeben - zugunsten einer Beschwerden lindernden Behandlung.  Eine Umfrage unter amerikanischen Ärzten 2013 hatte gezeigt, dass sie sich schwertun, bei ihren Patienten zu respektieren, wenn diese eine Therapie abbrechen wollen. Für sich selbst allerdings würden dieselben Ärzte zu 90 Prozent aggressive Therapien am Lebensende ablehnen.

"Gleichzeitig gibt es aber auch eine Unterversorgung, wenn ich Patienten durch eine Chemotherapie ans Krankenhaus binde, ihm gute palliativmedizinische Versorgung damit vorenthalte, werde ich möglicherweise riskieren, dass sich die Lebensqualität verschlechtert, er möglicherweise auf der Intensivstation landet und der Patient nicht zuhause im Kreis seiner Familie an seinem gewohnten Ort diese letzten Monate verbringen kann. Die Selbstbestimmung ist ganz entscheidend. In der Phase müssen wir nicht die Verantwortung abgeben, aber wir müssen unseren Patienten die Möglichkeit geben, ihre eigenen Wünsche zu äußern und wir müssen uns dann danach richten."

Herr F.: "Heute ist endlich mein Arztgespräch. Da huscht der Doktor, den ich gleich sprechen will, in den Bestrahlungsraum. Der Tumor ist ja kleiner geworden! sagt er befriedigt. Das freut mich, umso mehr Verständnis wird er für meinen Wunsch haben, die Bestrahlung abzubrechen. Doch auf dem Flur entschuldigt er sich eilig: das gemeinsame Gespräch müsse leider ausfallen, weil er einen anderen wichtigen Termin habe. "Und wir wollen doch nicht riskieren, dass der Tumor wieder wächst! Wir haben ja erst 10 von 30 Bestrahlungen!" 

"Und das ist die Tragik. Im Grunde haben Sie ein System, in dem Sie als Patient alle möglichen medikamentösen, technischen Anwendungen jederzeit bekommen können, aber das System raubt Ihnen die Chance, an Ärzte heranzukommen, die Ihnen Zeit schenken."

"Hier ist dringender Bedarf bei der Politik"

"Ich würde gern auch nochmal betonen, wie wichtig es ist, dass wir natürlich diese Gespräche, die so essentiell sind, natürlich einerseits durch ausreichendes Personal unterstützen, aber auch  im ambulanten Bereich durch eine ausreichende Honorierung. Wir wissen, dass gerade in den Schwerpunktpraxen es sehr einfach ist, eine Chemotherapie zu verabreichen, dass es viel besser honoriert wird als ein langes, ausführliches, ehrliches Gespräch mit dem Patienten, und ich finde es, ich sag es ganz offen, skandalös, dass wir nicht in der Lage sind, dieses Gespräch bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen adäquat zu honorieren, und ich glaube, hier ist dringender Bedarf bei der Politik, diesen Zustand zu verbessern."

"Ich glaube, ein ganz wichtiger Punkt, und das ist ein individuelles und ein  gesellschaftliches Problem, das weit über die Medizin und das Arzt-Patienten-Verhältnis hinausgeht, ist: Viel klarer zu sehen, dass wir alle sterblich sind und dass ein halbes Jahr mehr vielleicht nicht das oberste aller Ziele sein sollte."

"Und es ist wirklich klischeehaft und passiert trotzdem: Dieses Bild vom Patienten im Zimmer, der sagt, ich weiß, dass ich bald sterben werde, aber sagen Sie es meiner Familie nicht, die würden das nicht ertragen, und draußen vor der Tür steht die Familie und sagt: Wir sehen ja, wie schlecht es ihm geht, und wir wissen, dass er bald sterben wird, aber um Gottes willen, sagen sie's ihm nicht, man darf ihm nicht die Hoffnung nehmen. Und die wichtigste ärztliche Handlung besteht darin, die Tür aufzumachen, und zu sagen, so, ich glaube wir sollten mal alle miteinander reden."

"Insofern kann nur die Aufwertung der Gesprächskultur das große Problem der heutigen Behandlung von onkologischen Patienten lösen, weil die onkologischen Patienten in dem gegenwärtigen System allein gelassen werden." 

Herr F.:"Am Abend liefert der Rettungswagen mich ein. Mit einem Brief von der Hausärztin. Verdacht auf innere Blutungen. Es dauert zwei Stunden, bis ich dran komme. Ich spucke Blut. Die Schwester reicht mir eine Tüte. Und noch eine. Grob werde ich auf eine andere Liege bugsiert. Auf der Intensivstation fragt der Arzt: Wie, Sie sind heute noch bestrahlt worden? - Mir geht es immer schlechter. Langsam verabschiedet sich mein Körper. Ich selbst kann mich nicht mehr verabschieden."

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