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Zeitfragen | Beitrag vom 03.06.2019

Diagnose "austherapiert" nach SchlaganfallWarum Patienten auf wertvolle Therapien verzichten müssen

Von Eleni Klotsikas

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Ein Mann im Rollstuhl steht vor einer Treppe und kommt nicht weiter (Symbolfoto) (picture alliance / Frank May)
Welchen Grad der Selbständigkeit ein Patient zurückerlangen kann, das hängt auch von dem Willen der Kostenträger ab, weiter in die Rehabilitation zu investieren. (picture alliance / Frank May)

270.000 Menschen erleiden in Deutschland pro Jahr einen Schlaganfall. Nach einem Jahr gelten sie als "austherapiert" – zumindest für gesetzliche Krankenkassen. Die investieren nicht in teure Therapien. Dabei wäre jede siebte Gehbehinderung vermeidbar.

"Ich wachte dann aus dem Koma auf nach ein paar Wochen und dachte mir, wo bin ich da? Ich atme ja gar nicht, wer atmet hier? Dann stelle ich fest, es atmet eine Maschine und irgendwas habe ich im Hals, hoffentlich schlucke ich das nicht runter. Aber jetzt hole ich mal Hilfe, habe ich mir gedacht und will rufen und merke, ich kann gar nicht sprechen. Jetzt krieg ich Panik, ich sag: ‚Lieber Gott, was soll das hier‘?"

Georg Barfuss war gefangen im eigenen Körper, bei vollem Bewusstsein. Guillian-Barré-Syndrom, kurz GBS, nennt sich diese seltene Erkrankung, bei der eine Autoimmunreaktion Entzündungen im Körper auslöst und Nervenfasern zerstört. Bei einem schweren Krankheitsverlauf sind die Betroffenen innerhalb von wenigen Minuten komplett gelähmt.

Fünf Jahre später erinnert sich Georg Barfuss immer noch haargenau, wie er sich dabei fühlte. "Ich mag das bitte nie mehr erleben. Es ist die totale Hilflosigkeit, die totale Verlassenheit. Nicht meinem größten Gegner würde ich so etwas wünschen. Das ist dermaßen hart zu ertragen. Aber man ist hinterher mächtig stolz, wenn man es geschafft hat."

Georg Barfuss hatte Glück im Unglück. GBS ist heilbar. Er bekam Medikamente und eine Blutwäsche. Danach begann ein jahrelanger Prozess der Rehabilitation, der bis heute andauert. Nervenfasern können sich zum Teil regenerieren. Der 76-Jährige musste aber alles wieder neu lernen. Zunächst kommunizierte er nur mit den Augen, nach fünf Monaten lernte er wieder sprechen. Am Anfang brachte er nur Flüstertöne heraus, aber jeder noch so kleine Erfolg gab ihm neue Motivation.

"Dann freut man sich riesig dass man wenigstens diesen Pieps-Laut raus bringt, das ist sensationell. Und so kommt Stück für Stück immer mehr, und das kann man sich vorstellen wie bei einem Mischpult: Der Regler Patient ist Null und der Regler Arzt/Therapeut ist Hundert. Und jetzt Millimeter für Millimeter wird das aneinander vorbeigeschoben, der Patient kann immer mehr und der Therapeut tut immer weniger."

Gangroboter bringen Patienten das Laufen bei

Doch wie hoch wird der Regler Patient geschoben? Welchen Grad der Selbständigkeit kann ein Patient zurückerlangen? Das hängt auch von dem Willen der Kostenträger ab, weiter in die Rehabilitation ihrer Patienten zu investieren.

Georg Barfuss war Abgeordneter des bayerischen Landtags und Bürgermeister der Stadt Lauingen. Er ist privilegiert, denn er kann sich eine private Krankenversicherung leisten. Seine Kasse zahlt neun Therapien die Woche, darunter auch High-Tech-Rehabilitation mit sogenannten Gangrobotern. Die werden eingesetzt, um Patienten wie Georg Barfuss wieder das Laufen beizubringen. Dafür fährt der 76-Jähringe aus Lauingen in eine Fachklinik für neurologische Rehabilitation ins benachbarte Burgau – knapp eine Autostunde von München entfernt.

Chefarzt Professor Andreas Bender erklärt, warum er auf die Unterstützung der Roboter setzt: "Was man aus der Rehabilitationsforschung weiß, ist, dass man sehr viele Wiederholungen braucht, um wieder etwas zu lernen, genauso wie beim Erlernen von Sportarten oder Musikinstrumenten. Man muss immer wieder wiederholen. Und da kann der Roboter enorm hilfreich sein, weil die Patienten selbständig in dem Roboter stehen mit einem Gewichtsentlastungssystem und der Roboter in einer Therapieeinheit tausend oder über tausend Schritte mit dem Patienten machen kann. Was nie möglich wäre, wenn es durch die Arbeit der Therapeuten erfolgen müsste."

Ein Therapeut schnallt dafür Georg Barfuss' Füße an Pedale fest, die jeweils an Roboterarmen montiert sind. Mit Gurten, die an seinen Schultern befestigt sind, wird der 76-Jährige nun in den aufrechten Stand hoch gezogen. Er hält sich an einer Stange fest. Die Roboterarme setzen nun seine Beine in Bewegung. Georg Barfuss macht Laufbewegungen, ohne sich dabei von der Stelle zu bewegen. Je nach Therapie-Fortschritt bewegen sich die Roboterarme weniger.

Georg Barfuss lernt die Bewegungen immer mehr selbst zu initiieren. "Natürlich kann ich jetzt schon mehr als vor zwei Jahren. Da war es tatsächlich so, dass die Maschine mich bewegt hat und dass das ein wunderbares Gefühl war der Hoffnung: ‚Aua ja, vielleicht kann ich ja doch eines Tages mal wieder gehen‘."

Zweiklassen-Medizin in der Neurorehabilitation

Doch nicht jeder Patient hat Zugang zu solchem medizinischen Fortschritt. Steffen Schachschneider leidet oft an depressiven Verstimmungen. Den Kampf mit seiner Krankenkasse um weitere Rehabilitation erlebt er als psychisch belastend. Im Alter von 49 Jahren hat der ehemalige Busfahrer aus Berlin einen schweren Schlaganfall erlitten.

Fünf Monate war er in einer Reha-Klinik, eine Sprach- und Gehbehinderung sind geblieben. Er ist bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert – und die bezahlt nur noch zweimal die Woche jeweils eine halbe Stunde Physio- und Ergotherapie. Weitere Reha-Maßnahmen lehnt die Kasse ab, auch eine Therapie mit Gangrobotern. Für Steffen Schachschneider ist das bitter, denn er hatte bei einer Probestunde, die er selbst bezahlt hat, neuen Lebensmut geschöpft.

"Wenn man auf einen Rollstuhl angewiesen ist und man steht das erste Mal wieder auf eigenen Beinen, ist das Gefühl unglaublich schön."

Steffen Schachschneider bei Übungen für seine Hände (Eleni Klotsikas)Steffen Schachschneider ist bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert – und die bezahlt nur noch zweimal die Woche jeweils eine halbe Stunde Physio- und Ergotherapie. (Eleni Klotsikas)

In der modernen Neurorehabilitation werden unterschiedliche Gangroboter eingesetzt. Steffen Schachneider trug bei seinem Probetraining ein mobiles Exoskelett am Körper. Das ist mit Sensoren und Motoren ausgestattet. Die Sensoren messen die vorhandenen Restmuskelfunktionen. Gerade bei Patienten, die lange im Rollstuhl saßen, haben sich die Muskeln abgebaut. Der Roboter errechnet, wie viel Kraft noch fehlt, um einen Schritt auszuführen und ersetzt diese durch Motoren. Er bringt Patienten an ihre Leistungsgrenze, sie trainieren so Muskelkraft und Gleichgewichtssinn.

Die Probestunde war für Steffen Schachschneider anstrengend, doch er fühlte sich währenddessen und auch danach sehr gut. Auch seine Ergo-Therapeutin, die ihn zur Probestunde begleitet hat, war begeistert. Beide schauen sich das Video an, das sie von dem Probetag gedreht haben. 

"Es war schon sehr bewegend, einfach zu sehen, wie Herr Schachschneider allein losläuft, klar mit der Unterstützung des Roboters, aber dieses allein gehen nach vorne, also das war wirklich sehr bewegend. Also es war eindrucksvoll. Er war wirklich so motiviert, nach diesem ersten Training weiter zu machen und wirklich noch selbständiger zu werden, und sicherer zu werden und, ja, vielleicht ein bisschen mehr Lebensqualität dadurch zu erlangen."

Seine Chancen, mit Hilfe des Robotertrainings das Gehen wieder zu erlernen, stehen gut, sagt sein Neurologe. Würde er über längere Zeit trainieren, könnte er vielleicht irgendwann kleinere Strecken mit Hilfe eines Gehstocks wieder selbständig laufen.

Steffen Schachschneider beantragt daraufhin die Therapie bei seiner Krankenkasse, die zunächst ein Gutachten seines Neurologen fordert. Dieser hält in einem Befundbericht fest, dass bei Steffen Schachschneider bereits nach einer vierwöchigen robotergestützten Intensivtherapie eine deutliche Verbesserung eintreten könnte.

Voller Hoffnung reicht Steffen Schachschneider das Schreiben seines Arztes mit der positiven Prognose bei der TK ein. Doch diese lehnt trotzdem ab. Sie schreibt ihm: "Bei dem Bewegungstraining mit Gangrobotern handelt es sich nicht um ein anerkanntes Heilmittel. Zur muskulären Stärkung nach Kleinhirninfarkt sind Maßnahmen der Ergo- und Physiotherapie verfügbar, welche bei konsequenter Inanspruchnahme vergleichbare Effekte erzielen können. Die Überlegenheit der Einbeziehung eines Gangroboters ist für das vorliegende Krankheitsbild nicht mit hinreichender Evidenz belegt." 

Jede siebte Gehbehinderung nach Schlaganfall vermeidbar

Die Techniker Krankenkasse beruft sich dabei auf Studien-Analysen von Jan Mehrholz, Professor für Physiotherapie an einer staatlich anerkannten Hochschule für Gesundheit in Gera. Den Wissenschaftler überrascht die Argumentation der Kasse. Denn zusammen mit anderen Wissenschaftlern hatte er herausgefunden, dass gerade bei Schlaganfall-Patienten die Überlegenheit des Einsatzes von Gangrobotern erwiesen ist.

90 Studien aus aller Welt haben die Wissenschaftler ausgewertet. "Unsere Analysen zeigen eindeutig, dass jede siebte Gehbehinderung nach Schlaganfall vermeidbar wäre und das bedeutet, dass viel mehr Patienten eigentlich mobil sein können nach Schlaganfall. Unsere aktuelle Studienlage sagt, dass sich die Alltagsaktivität, die muskulären Funktionen und die Kraft von Schlaganfall-Patienten deutlich verbessert, wenn sie denn mit diesen robotergestützten Geräten arbeiten. Wir haben teilweise durch die Zusammenlegung von Studien in Metaanalysen mehrere 1000 Patienten, die untersucht wurden, und das könnte durchaus ein gutes Indiz für hinreichende Evidenz sein." 

Doch was hinreichende Evidenz, also ausreichende wissenschaftliche Beweise für die Überlegenheit einer neuen Therapie sind, das entscheidet allein der Gemeinsame Bundesausschuss, kurz G-BA. Das Selbstverwaltungsgremium besteht aus Vertretern der gesetzlichen Krankenkasse, der Vertragsärzteschaft sowie der Krankenhäuser. Es bestimmt, welche neuen Therapien in den sogenannten Heilmittelmittelkatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen werden.  

Heilmittelkatalog der gesetzlichen Krankenkasse veraltet

Auf Anfrage von Deutschlandfunk Kultur erklärt das Gremium, eine "vielversprechende Studienlage" allein reiche nicht aus. Der Gemeinsame Bundesausschuss erwarte noch dieses Jahr die Veröffentlichung einer fachärztlichen Leitlinie. Bisher gelten Physio- und Ergotherapie als zugelassene Heilmittel.

Doch der Heilmittelkatalog hängt dem medizinischen Fortschritt weit hinterher, kritisiert Professor Jan Mehrholz. "Die Therapieangebote, die in den letzten 30 Jahren als wissenschaftlich evidenzbasiert befunden wurden, die finden sich eben nicht im Heilmittelkatalog. Und ich denke, wir haben einen hohen Nachholbedarf, um eben moderne therapeutische Mittel oder andere Therapien in den Heilmittelkatalog zu bringen."

Der Gesundheitsökonom Professor Boris Augurzky von der Stiftung Münch fordert daher, die hohen Zugangshürden für innovative Therapien zu senken.

"Also, wenn man tatsächlich feststellt, es gibt vielleicht keine hinreichende Evidenz aber Indizien, dass eine neue Behandlungsmethode Nutzen stiftet, dann sollte man die nicht abblocken, sondern sollte man schauen, dass man eine Probephase zulässt, zwei Jahre, wo die neue Behandlungsmethode angewandt wird in der Praxis in der Versorgung. Und nach zwei Jahren schaut man dann, wie lief das, gibt es jetzt die hinreichende Evidenz, dann dürfen sie weiter bleiben, sind sie drin. Gibt es sie dann immer noch nicht, dann müssen sie aber raus."

Ökonomischer Anreiz für moderne Reha fehlt

Private Krankenversicherungen sowie die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung haben keinen Zweifel an der Überlegenheit der robotergestützter Therapie. Sie zahlen diese modernen High-Tech-Therapien – auch bei chronischen Patienten. Das bedeutet, dass Menschen, die während der Arbeit oder auf dem Schulweg durch einen Unfall verunglücken und an den Folgen eines Schädelhirn-Traumas oder einer Rückenmarksverletzung leiden, bessere Chancen auf Rehabilitation haben als Menschen, die in ihrer Freizeit einen Unfall erleiden oder erkranken.

Den Krankenkassen fehle der ökonomische Anreiz in teure und innovative Reha-Maßnahmen zu investieren, kritisiert Professor Augurzky. "Die Unfallversicherung finanziert alles aus einer Hand. Wenn sie dann Reha zahlt und davon einen Nutzen hat, bleibt es bei ihr. Bei der Krankenkasse ist es so, wenn sie eine Reha-Maßnahme machen, muss die Krankenkasse die bezahlen. Und wenn sie erfolgreich sind, indem sie zum Beispiel Pflegebedürftigkeit damit vermindern oder sogar ganz verhindern, dann profitiert die Pflegeversicherung davon. Und weil das nicht zusammenfällt, hat die Krankenkasse eigentlich keinen Anreiz, das zu tun." 

Das zeigt sich auch in den Zahlen, die der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen jedes Jahr veröffentlicht. Die Ausgaben für Rehabilitations- und Vorsorgeleistungen lagen 2017 gerade einmal bei 1,6 Prozent – die für Arzneimittel dagegen bei 17,3 Prozent.

Ein Rollstuhlfahrer über Kopfsteinpflaster unterwegs (picture alliance / Winfried Rothermel)Mehr Geld für ihre Rehabilitation von der Krankenkasse, das wünschen sich wohl viele Patienten wie Steffen Schachscneider. (picture alliance / Winfried Rothermel)

Steffen Schachschneider kann seinen Alltag nur noch mit Hilfe anderer bewältigen. Die Pflegekasse zahlt ihm monatlich um die 500 Euro. Im Moment unterstützt ihn täglich seine 76-Jährige Mutter. Sie geht einkaufen, kocht, putzt und hilft ihm vom Rollstuhl in den Sessel oder ins Badezimmer.

Oft liegt Sybille Schachschneider nachts wach, beunruhigende Gedanken schießen ihr dann durch den Kopf. "Was ist, wenn ich mal nicht mehr bin? Die Pflegeeinrichtungen haben kein Personal. Was wird aus ihm? Es sind ganz schreckliche Sorgen, die ich habe."

Der Überlebenskampf nach dem Schlaganfall 

Auch Steffen Schachschneider hat Zukunftsängste. Anstatt Geld für seine Pflege zu bekommen, würde er es vorziehen, wenn seine Krankenkasse mehr in seine Rehabilitation investieren würde. Er kann nicht verstehen, dass sie ihm das Leben jetzt so schwer macht. Schließlich hat er sich in dieses Leben mit aller Kraft zurückgekämpft. Er hatte großes Pech, denn sein Schlaganfall wurde spät erkannt. Sein Gehirn wurde nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt. Innerhalb weniger Minuten sterben dabei die ersten Zellen ab. Vergeht noch mehr Zeit, gehen ganze Hirnareale zugrunde.

Bei Steffen Schachschneider war es fast zu spät. Nach einer Operation fiel er ins Koma und musste künstlich beatmet werden. Die Ärzte hatten ihn fast aufgegeben, sie erwogen, ihn bei leiser Musik einschlafen zu lassen. Seiner Mutter legten sie bereits nahe, die Beerdigung zu organisieren.

Sybille Schachschneider erinnert sich: "Und dann bin ich ins Beerdigungsinstitut gegangen mit meiner Nachbarin, ich habe mich da nicht allein rein getraut, da haben wir dann alles gekauft. Aber es sollte nicht sein."

Sibylle Schachschneider lacht und weint gleichzeitig, wenn sie an diese Zeit vor knapp fünf Jahren zurückdenkt. Stundenlang hat sie damals täglich an dem Krankenbett ihres Sohnes gesessen und wollte die Hoffnung nicht aufgeben. Und plötzlich bewegten sich seine Lippen, ihr Sohn war aus dem Koma aufgewacht.

"Ich habe dann sogar gehört, abends mal, dass er anfing, ein bisschen zu sprechen. Und da habe ich gesagt: ‚Mein Sohn hat heute Mama gesagt.‘ Und das wurde jeden Tag mehr."

Doch das Leben hat sich für den heute 55-Jährigen seit dem Schlaganfall komplett verändert. Früher liebte er es, mit seinem Rennrad die Welt zu bereisen. Einmal ist er über die Alpen geradelt – von München nach Venedig und zurück. Wie ein Denkmal steht sein Rennrad heute noch in seinem Schlafzimmer – neben dem sperrigen Rollstuhl, den ihm die Krankenkasse zur Verfügung gestellt hat.

Sein größter Wunsch ist es, wieder selbständiger zu werden. Er vereinsamt zunehmend, Freunde kommen nur noch selten zu Besuch. "Manchmal überkommt mich so eine Traurigkeit, dass man fast zu nichts mehr Lust hat."

Seine Ergotherapeutin, Barbara Senger-Heider, die ihn zweimal die Woche besucht, versucht ihn dann psychisch wieder aufzubauen. Manchmal übt sie mit ihm auch ein paar Schritte am Rollator. Doch nach kurzer Zeit sind beide erschöpft. "Wir kommen so natürlich nicht sehr viel weiter, weil einfach vom Gleichgewicht her und von diesen ataktischen Bewegungen, die Herr Schachschneider hat, wir da einfach an der Grenze sind." 

Die Therapeutin bezweifelt, dass sie mit ergotherapeutischen Mitteln zweimal die Woche vergleichbare Erfolge wie mit der robotergestützten Intensiv-Therapie erzielen kann. So wie Steffen Schachschneider erleben es viele Versicherte. Die Bereitschaft der gesetzlichen Kassen, weiter in die Rehabilitation zu investieren, ist gering, denn Schlaganfall-Patienten gelten nach spätestens einem Jahr als "austherapiert".

"Es ist eine Frage, wie viel investiert wird"

Doch diese Doktrin sei veraltet, sagt Professor Andreas Bender vom neurologischen Therapiezentrum in Burgau. "Klassisches Lehrbuchwissen ist tatsächlich, dass es gewisse Zeitfenster gibt, in denen Patienten Fortschritte machen können. Und diese Zeitfenster schließen sich dann allmählich, und dann ist ein stabiler Zustand erreicht. Man weiß jetzt aber schon seit längerem, dass das nicht so ist, sondern, dass tatsächlich langfristig es auch zu weiteren Verbesserungen kommen kann. Es ist eine Frage, wie viel investiert wird."

Diese Erkenntnis scheint bei den Entscheidern im Gesundheitswesen nicht durchgedrungen zu sein. Schon deshalb hat Professor Andreas Bender beschlossen, selbst eine Studie durchzuführen. Die sogenannte Team-Studie.

"Mit der Team-Studie wollten wir überprüfen, ob Patienten, die in einer chronischen Phase nach einer Hirnschädigung sind, mehr davon profitieren, wenn man eine intensive vierwöchige zielorientierte Therapie durchführt als es die normale Versorgungsrealität ermöglichen würde – mit zwei-, dreimal, viermal die Woche Physiotherapie oder Ergotherapie. Hierzu haben wird die Patienten über vier Wochen werktäglich einbestellt und behandelt, und eine Kontrollgruppe blieb eben in ihrem normalen Umfeld."

Die Team-Gruppe erhielt vier Stunden täglich Therapien. Bei Patienten, die das Gehen wieder erlernen wollten, wurden auch Gangroboter eingesetzt. Die Kontrollgruppe erhielt nur ein paar Mal die Woche eine Stunde Physio- und Ergotherapie. Vor dem Experiment mussten sich alle Patienten konkrete Ziele setzen. Am Ende wurden beide Gruppen verglichen: 

"Und da haben wir festgestellt, dass durch dieses intensive vierwöchige Therapieprogramm, dass 60 Prozent dort ihre Ziele erreicht haben, hingegen aber nur 20 Prozent der Patienten, die in ihrer normalen Versorgungssituation geblieben sind.

Und wenn man sich die Patientengruppen im Verlauf von einem Jahr noch näher angeschaut hat – am Ende dieses Jahres hatten alle Patienten diese besondere Therapieform erhalten –, dann kam es da zu weiteren Verbesserungen der Lebensqualität der Selbständigkeit im Alltag, geringerer Pflegebedarf… Was aus unserer Sicht ein Plädoyer dafür ist, dass es eben sinnvoll ist, nicht so sehr Therapie mit der Gießkanne zu machen, sondern ganz zielorientiert und, wenn es sein muss, intensiv an einem Ziel zu arbeiten."

Gehirn kann sich neu organisieren 

Möglich ist das, weil das menschliche Gehirn im Vergleich zu anderen geschädigten Organen ganz besondere Fähigkeiten hat. Es agiert von sich aus intelligent und kann sich wieder neu organisieren. Neuroplastizität nennt man diese Eigenschaft.   

"Das bedeutet, dass das Gehirn in der Lage ist, wenn man es nur genügend dazu stimuliert und anreizt, sich so zu verändern, dass Funktionen verschoben werden von einem geschädigten Gehirngebiet in ein nicht geschädigtes Gehirngebiet und von diesem Gebiet dann übernommen werden. Das heißt, da sind auch langfristig nach einer Hirnschädigung Umbauvorgänge im Gehirn möglich, die dazu führen können, dass Funktionen wieder erlernt werden." 

Jährlich erleiden in Deutschland rund 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Da sich die Akutmedizin in dem Bereich verbessert hat, überleben heute mehr Menschen als noch vor vielen Jahren einen schweren Schlaganfall. Doch die meisten sind danach schwerbehindert. Sie über viele Jahre intensiv zu therapieren, wäre kostenintensiv.

Doch Professor Bender glaubt, dass sich diese Investition am Ende für die Krankenkassen sogar auszahlen würde. "Andererseits spart man sich ja auch möglicherweise langfristig gesehen was dadurch ein, dass die Patienten aktiver werden, weniger Arztbesuche haben, das Umfeld weniger oft krank wird, weil die Patienten mehr selbständig sind, weniger Begleiterkrankungen und Komplikationen auftreten."

Wieder ganz normal am Leben teilnehmen 

Ein weiterer Beweis dafür, dass es sich lohnt, langfristig in Rehabilitation zu investieren, ist sein Patient Georg Barfuss. Beim Guillian-Barré-Syndrom sind nicht die Gehirnzellen geschädigt, sondern die peripheren Nerven. Sie durchziehen den gesamten Körper. Nur intensives Training mit moderner Technologie kann Georg Barfuss heute sogar wieder einige Schritte laufen. Ein dreiviertel Jahr hat er zweimal die Woche auf den Gangroboter trainiert. Inzwischen übt er das Gehen im Garten des Therapiezentrums mit Nordic Walking-Stöcken. Sein Therapeut läuft nur zur Sicherheit neben ihm her. 

"Da ist mein Rekord 53 Meter frei gehen. Also auch hier kommen wir voran, aber die Sturzgefahr wäre viel zu groß, das in freier Wildbahn zu machen oder ohne Therapeutin, das geht noch lange nicht. Also ein Jahr müssen wir noch hart arbeiten, dann könnte es vielleicht klappen."

Georg Barfuss findet es ungerecht, dass die meisten Betroffenen keinen Zugang zu moderner Rehabilitation haben. Dem Gemeinsamen Bundesausschuss hat er einen Brief geschrieben. Darin fordert er die Robotertherapie auch in die Versorgung der gesetzlichen Krankenkassen aufzunehmen. Sein Brief blieb unbeantwortet. 

"Es macht doch keinen Sinn zu sagen, wir brauchen die neuesten Autos, und da muss der Katalysator drin sein, aber an den Maschinen, wo man den Menschen helfen kann, wird dann gespart. Und da, meine ich, sollten die Krankenkassen einmal überlegen, wie die Produktivität des Gesundungsprozesses durch solche Maschinen beschleunigt wird. Ohne die Maschine hätte ich es so schnell nicht geschafft, wie das jetzt der Fall ist." 

Gestützt auf seinen Rollator geht Georg Barfuss für kleinere Erledigungen schon allein aus dem Haus. Und der 76-Jährige hat noch viel vor. "Mein Ziel ist, dass ich wieder am Leben ganz normal teilnehmen kann und mit Ihnen in Berlin am ersten Mai im Tiergarten tanzen. Ganz einfach!", lacht er.

Übernachtung im Hotel teurer als Tag in Reha-Klinik 

Georg Barfuss hat nicht nur Glück, dass seine Krankenkasse viel Geld für seine Rehabilitation ausgibt, sondern auch, dass ein Gangroboter in seiner Nähe verfügbar war. Das Therapiezentrum Burgau ist eine der wenigen neurologischen Reha-Kliniken, die einen Therapie-Roboter angeschafft hat. Je nach Modell kosten diese um die 400.000 Euro. Und nur wenige Klinik-Betreiber sind bereit, dafür so viel Geld auszugeben. Denn der Kostendruck in der Branche ist enorm gestiegen.

Der anziehbare, intelligente Gangroboter Ekso steht in der Schön-Klinik in Bad Aibling, aufgenommen bei einem Pressegespräch im Jahr 2013 (picture alliance / dpa / Inga Kjer)Gangroboter wie das Ekso-Skelett kosten je nach Modell um die 400.000 Euro – viele Kliniken verzichten daher auf die Anschaffung. (picture alliance / dpa / Inga Kjer)

Die Krankenkassen können sich aussuchen, mit welcher der über 1000 Reha-Kliniken sie Verträge abschließen. Und das hat in den letzten Jahren zu einem vernichtenden Preiskampf geführt, beklagt Thomas Bublitz vom Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken. "Die Krankenkassen legen natürlich wert drauf, dass Preisvereinbarungen möglichst niedrig sind, kokettieren auch damit, dass man ja nicht abschließen müsse, man könne ja auch zu einer ganz anderen Klinik gehen und mit dieser eine Vereinbarung schließen. Das ist eigentlich die Regel.

Was wir an Besonderheit im Reha-Bereich erleben, ist dass wir keinerlei Vorgaben haben, wie Preise zustande kommen. Es gibt eben keine verbriefte gesetzliche Regelung, die Leistungen, die nach Ansicht der Fachgesellschaften, nach Ansicht der Mediziner erbracht werden müssen, wie die in einen Preis zu kalkulieren sind. Und das führt häufig dazu, dass wir eben nur einen Preiswettbewerb führen. Das heißt, der niedrigste Preis entscheidet."

Thomas Bublitz hat ein Gutachten in Auftrag gegeben. Es zeigt, dass die Preise im Schnitt um 30 Prozent niedriger liegen als Kliniken für eine gute Rehabilitation berechnen müssten. Mitunter sind einzelne Tagessätze so niedrig kalkuliert, dass Thomas Bublitz vom Bundesverband Deutscher Privatkliniken sich wundert, wie man überhaupt unter diesen Umständen therapeutische und medizinische Leistungen inklusive Vollverpflegung anbieten kann.

"Um es auf den Punkt zu bringen: Eine Übernachtung in einem Berliner Hotel mit Frühstück ist unter Umständen teuer als ein Therapietag in einer Reha-Klinik, in der sich viele Mitarbeiter um das Wohl eines Patienten kümmern und um Wiederherstellung von Gesundheit bemühen. Das ist schon eine Schieflage, die dauerhaft so nicht blieben wird. Wenn sich da nichts ändert, haben wir die große Sorge, werden leistungsfähige Reha-Strukturen vom Markt verschwinden."

Reha-Kliniken beklagen Kostendruck

Spielraum für Investitionen bleibt da nicht. Wer unter diesen Bedingungen trotzdem in moderne Ausstattung investiert, droht Pleite zu gehen. Auch die Dr.-Becker-Klinikgruppe, die deutschlandweit acht Rehakliniken betreibt, hat sich Gangroboter angeschafft und bekam den Druck der Krankenkassen zu spüren, sagt Geschäftsführer Bastian Liebsch.

"Dadurch, dass wir relativ hochpreisig sind, für das, was wir anbieten, schicken uns die Kassen weniger Patienten. Man kann auch weiterhin die Leute Körbe flechten lassen oder einfach auf einem Pezziball balancieren lassen, da werden sie aber nie die gleichen Effekte erzielen, wie mit den modernsten Therapiemitteln. Das alles hat einfach seinen Preis und muss refinanziert werden." 

Das Unternehmen kann den Verlust nur dadurch ausgleichen, dass die Deutsche Rentenversicherung die Therapieplätze der Dr.-Becker-Kliniken nun mit ihren Patienten häufiger belegt. Das sind meist Betroffene, die wieder für das Berufsleben fit gemacht werden sollen. Schwerstbetroffene haben jedoch immer weniger Zugang zu modernen Reha-Kliniken.

Was das bedeutet, hat auch Steffen Schachschneider erlebt. Er wurde, nachdem er aus dem Koma aufgewacht war, in eine Reha-Klinik außerhalb von Berlin verlegt. Gangroboter gab es dort nicht, und auch nicht alle Therapien konnte er machen, denn es fehlte Personal: sowohl Therapeuten als auch Pflegekräfte. Sybille Schachschneider kam ihren Sohn täglich besuchen und half ihm. Andere Patienten baten sie verzweifelt um Hilfe, sie wurden wochenlang nicht gewaschen. 

"Die haben gefragt, ob ich ihnen helfe beim Duschen: ‚Ihr Sohn hat es ja gut, sie kommen jeden Tag und sie helfen ihm immer beim Duschen. Ich hätte auch so gern einmal meinen Kopf gewaschen haben und mal duschen. Ja, aber ich durfte es doch nicht‘." Den meisten Patienten fiel es schwer, unter diesen Bedingungen Fortschritte zu machen.

Zynische Argumentation: Behinderung ist keine "lebensbedrohliche Erkrankung" 

Steffen Schachneider verbrachte fünf Monate in der Reha-Klinik. Er lernte dort immerhin wieder sprechen, aufrecht sitzen und schlucken. Die Probestunde mit dem Gangroboter hat er Jahre später in einer Robotik-Ambulanz ganz in der Nähe seines Wohnortes gemacht. Dass seine Krankenkasse die Erfolgsaussichten der Roboter-Therapie, die sein Neurologe bestätigt, ignoriert, kann er nicht verstehen.

Auf Anfrage von Deutschlandfunk Kultur erklären die Techniker Krankenkasse und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg, dass sie sich an die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses halten müssen. Dass es nach dem Robotertraining bei Steffen Schachschneider zu einer Verbesserung kommen kann, bestreiten weder die Kasse noch der MDK. Die Kosten für außervertragliche Neue Behandlungsmethoden könne die Kasse nur jedoch nur dann übernehmen, wenn der Versicherte u.a. an einer "lebensbedrohlichen Erkrankung" leide.

Steffen Schachschneider empfindet das als zynisch, denn er möchte ein würdevolles Leben führen, ohne dass ihn jemand auf die Toilette oder ins Bad begleiten muss. Auch seine Therapeutin findet das ungerecht. "Ich verstehe das Verhalten der Krankenkasse nicht, weil ich denke, sie haben so viele Überschüsse, warum lassen sie diese Überschüsse nicht den Patienten zugutekommen. Es wäre doch wirklich ein Versuch wert, dass man sagt, wir bewilligen zehnmal, und wir gucken wirklich nach zehnmal, wo stehen wir. Und dann kann man doch neu entscheiden. Aber die Chance wird ja schon gar nicht gegeben."

Gegen den Ablehnungsbescheid seiner Krankenkasse hat Steffen Schachschneider Widerspruch eingelegt. Doch auch der wurde abgelehnt. Nun will er sparen, um die Therapie selbst zu bezahlen. Den Kampf für mehr Lebensqualität hat er noch nicht aufgegeben.

Autorin und Sprecherin: Eleni Klotsikas
Regie: Frank Merfort
Ton: Ralf Perz
Redaktion: Carsten Burtke

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