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Zeitfragen | Beitrag vom 22.06.2021

Zweitgutachten in der IntensivmedizinMehr Rechte für Angehörige

Von Horst Gross

Großaufnahme einer Hand, die auf einem Krankenbett die Hand eines Intensivpatienten hält. (Imago/photo2000)
Zeit für den Abschied: Viele belastet es psychisch, wenn Angehörige gegen ihren Willen künstlich im Koma gehalten werden. (Imago/photo2000)

Als Komapatient über Jahre künstlich am Leben gehalten zu werden, ist für die meisten Menschen eine Horrorvorstellung. Mit dem Zweitmeinungsgutachten können Angehörige eingreifen - doch längst nicht alle Krankenkassen zahlen auch dafür.

"Mein Vater hatte einen schweren Autounfall, bei dem sich der Wagen auch überschlagen hatte. Dabei hat er auch schwere Hirnschädigungen erlitten", berichtet ein Sohn, der anonym bleiben möchte.

Bei der Behandlung seines Vaters, erzählt er, sei einiges schief gelaufen. Auch als klar war, dass der Vater nie wieder aus dem Koma erwachen würde, sei niemand auf den Wunsch des Sohnes eingegangen, Beatmung und künstliche Ernährung einzustellen – weder in der Klinik noch in der anschließenden, ambulanten Intensivbetreuung.

"Das hat mir auch schlaflose Nächte bereitet, in denen ich nicht wusste, wie es mit meinem Vater weitergehen sollte, weil er es in meinen Augen auch nicht wollte, noch zig Jahre künstlich ernährt und beatmet zu werden."

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Ein Schicksal, das jährlich Tausende Menschen ereilt, oft völlig unvorbereitet. Aber ohne Vorsorgevollmacht haben Angehörige kaum eine Chance, in eine solche, von Ihnen oft als sinnlos empfundene Intensivtherapie einzugreifen.

Doch in diesem Fall war es anders. Die Krankenkasse des Vaters unterbreitete ein unerwartetes Angebot.

"Die haben sich irgendwann bei mir gemeldet, mit einem Schreiben, in dem quasi stand, dass ich einen Gutschein bekomme, um eine Zweitmeinung für Intensivpatienten einzuholen."

Zweite Meinungen statt aussichtslose Therapien

Zweitmeinung heißt: Ein zusätzlicher medizinischer Sachverständiger prüft, ob eine vorgeschlagene Maßnahme nach wissenschaftlichen Standards erfolgversprechend ist und dem mutmaßlichen Patientenwillen entspricht.

Eingeführt wurde die Regelung, weil nach Schätzungen von Experten in einigen Bereichen zu häufig operiert wird. Zum Beispiel seien etwa ein Drittel aller Wirbelsäulen-OPs kritisch zu bewerten, weil sie keine Linderung bringen. Aber auch im Bereich Intensivmedizin steht eine Übertherapie zunehmend in der Kritik.

Bei chronischen Komapatienten spielen offenbar auch finanzielle Anreize eine Rolle: Profitable Therapien werden nicht abgebrochen, obwohl keine Chance besteht, dass die Betroffenen jemals wieder Kontakt mit ihrer Umwelt aufnehmen können.

Die Angehörigen entscheiden

Die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK Gesundheit) hat daher als erste Kasse das Zweitmeinungsverfahren auch auf Intensivpatienten ausgeweitet, sagt Michaela Kronenberger, Produktmanagerin bei der DAK Gesundheit:

"In der Intensivmedizin führen nicht-indizierte Therapien und die Missachtung des Patientenwillens oft zu dauerhaftem, intensivem Leid für die Betroffenen. Daher möchten wir als Krankenkasse gerne ein Zeichen setzen und unseren Kunden die Möglichkeit geben, gerade in einer sehr schwierigen medizinischen Situation optimal versorgt zu werden. Das liegt uns am Herzen."

Kronenberger betont, dass dieses Verfahren kein Risiko beinhaltet. Letztendlich entscheiden immer die Angehörigen, ob die Empfehlungen umgesetzt werden.

"Und wenn eine Zweitmeinung gewünscht ist, weil zum Beispiel Zweifel an der aktuellen Therapie bestehen, dann übernehmen wir die vollen Kosten für ein intensivmedizinisches Gutachten eines unabhängigen und neutralen Gutachters. Sollte der Gutachter zu einer abweichenden Therapieempfehlung kommen, bespricht er dies, nach Abstimmung mit den Angehörigen, mit den behandelnden Ärzten und setzt die gewünschte Therapie notfalls auch gerichtlich durch."

Es gibt bereits beratende Komitees

Im Prinzip ist das Gutachterverfahren also eine Art Qualitätskontrolle – auch im Sinne der behandelnden Intensivmediziner. Doch von deren Seite kommt scharfe Kritik. "Ich sehe es nicht als Fortschritt", sagt Prof. Frank Wappler, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin.

Er meldet prinzipielle Bedenken an. Die Gutachter hätten die individuellen Patienten nicht begleitet – und würden oft weder deren Behandlungsgeschichte kennen, noch die Ereignisse nachvollziehen können, die zu bestimmten Therapieprozessen geführt haben.

"Dann kommt jemand von Außen, der diesen ganzen Prozess überhaupt nicht miterlebt hat und der auch kaum in der Lage ist, die Unmengen von Daten, die in dieser Zeit entstanden sind, adäquat zu würdigen. Dieser soll dann in einem kurzen Verfahren quasi mal eben eine Entscheidungshilfe darstellen. Das halte ich für unangemessen."

Zudem habe der Gesetzgeber für Konfliktfälle bereits ein Gremium vorgesehen:

"In fast allen Kliniken gibt es heute klinische Ethikkomitees, die beratend zur Seite stehen, wenn es wirklich zu Diskussionen kommt, ob die Fortführung einer Therapie sinnvoll ist und die nicht innerhalb des Teams gelöst werden können."

Doch beim Zweitmeinungsverfahren geht es nicht um Ethik. Geprüft wird, ob die behandelnden Intensivmediziner ein konkretes Therapieziel vor Augen haben. Bei Komapatienten kann das etwa die Frage sein, ob der Betroffene eine Chance hat, jemals wieder aus dem Koma zu erwachen.

Therapien nur mit klar formuliertem Ziel

Genau hier liegt der springende Punkt, meint Martin Porwoll, Geschäftsführer der "complex care solutions GmbH", die solche Gutachten organisiert:

"In den konkreten Fallkonstellationen treffen wir häufig auf die Situation, dass einfach therapiert wird, ohne dass ein wirklich formuliertes Therapieziel verfolgt wird, was auch den Angehörigen nachvollziehbar erscheint."

Doch eine Therapie ohne definiertes Ziel sei sinnlos und müsse beendet werden.

"Wie sind seit zwei Jahren auf dem Markt und wir bearbeiten im Jahr ca. 200 Fälle. Grob gesagt: In neun von zehn Fällen stellen wir fest, dass ein Therapieziel, wenn überhaupt eines vorhanden war, nicht adäquat verfolgt wurde und erst nach unserem Einsatz die Behandlungsmaßnahmen geändert, beziehungsweise eingestellt wurden."

So wie im Fall des verunfallten Komapatienten, dessen ambulante Intensivtherapie schließlich, nach medizinischem Zweitgutachten, abgebrochen und auf palliativmedizinische Betreuung umgestellt wurde.

"So konnten wir dann tatsächlich doch einen Weg finden, den ich für meinen Vater als positiv empfand, und hatte für mich auch noch genug Zeit, mich von meinem Vater richtig zu verabschieden."

Die Entscheidungsgremien reagieren

Das Zweitmeinungsverfahren in der Intensivmedizin steht im Prinzip allen Patienten und Angehörigen offen. Allerdings müssen Mitglieder anderer Kassen die Kosten selbst tragen.

Doch die Entscheidungsgremien beginnen zu reagieren. Die Chancen stehen gut, dass die übrigen Kostenträger bald nachziehen müssen.

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