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Länderreport / Archiv | Beitrag vom 17.02.2006

Kliniken im Würgegriff

Das neue Fallpauschalensystem

Von Pascal Fischer

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Ärzte gehen aus Protest auf die Straße (AP)
Ärzte gehen aus Protest auf die Straße (AP)

Nach den Demonstrationen für bessere Arbeitsbedingungen stehen den Klinikenärzten jetzt weitere Hürden bevor. Das Fallpauschalensystem - spätestens 2009 soll es im deutschen Gesundheitssystem installiert sein.

"Ich habe gestern um 8 Uhr normal meinen Dienst begonnen. Gegen mittags 13 Uhr habe ich erfahren, dass ich auch den Dienst machen muss, weil die Kollegin krank ist. Mein Dienst hat sich von gestern 16 Uhr 30 bis jetzt angeschlossen."

Morgens um 7 Uhr 30 auf der Wachstation: Dr. Beri Ablelom sieht blass aus, er hat Augenringe. Auf der Station liegen Patienten mit Herzkreislauferkrankungen und Lungenproblemen. Dr. Ablelom hat für die Nacht einen Raum von 20 Quadratmetern Größe - mit Stühlen, aber ohne Liege. Zeit zum Schlafen gibt es sowieso nicht. Mit fünf Tassen Kaffee hat er sich diese Nacht auf den Beinen gehalten. In einigen solchen Nächten hat er beim Blutabnehmen gezittert und die Vene nicht getroffen...

"Wenn die Fälle kritisch werden, überlege ich 10000mal. Dann muss ich für eine Entscheidung den einen oder anderen Kollegen dazuholen."

Das also ist der Bereitschaftsdienst, der im Arbeitgebervokabular Ruhezeit heißt.

Auch in Höchst wollten die Ärzte (schon) im vergangenen Dezember demonstrieren. Die Betriebsleitung antwortete erhitzt mit einem Rundschreiben.

Wiemer: "Die Schwelle, die erreicht wurde, wäre nicht nötig gewesen. Das war sehr ungeschickt von der Betriebsleitung, die hat mit fristloser Kündigung und Schadensersatzforderungen gedroht..."

Und zwar von bis zu 300.000 Euro, sagt Margarethe Wiemer, Personalratsvorsitzende. Die Ärzte ließen sich nicht einschüchtern und demonstrierten trotzdem für wenige Stunden. Schließlich war ihnen klar: Die Betriebsleitung würde kaum 100 Ärzten von heute auf morgen kündigen können.

Wiemer: "Da wäre eine Behandlung nicht mehr gewährleistet. Und was die Schadensersatzforderungen angeht: Die können nicht gegen einen Arzt gerichtet werden. Wenn, dann gegen den Marburger Bund, der zum Streit aufgerufen hat!"


Arbeitszeiten sind das eine große Problem. Hier haben sich die Gemüter in Höchst vorerst beruhigt. Der Spardruck aber bleibt, denn die größte Hürde steht noch bevor - in Form einer Neuerung im Krankenhaussystem: Spätestens im Jahre 2009 wird in den Bundesländern ein fester Satz für ein bestimmtes Krankheitsbild errechnet und gezahlt, die so genannte Fallpauschale.

Der erhoffte Effekt: Wenn Häuser mehr Betriebskosten als Einnahmen aus dem Fallpauschalensystem haben, werden sie sich um effiziente Betriebsabläufe bemühen. Also: kürzere Liegezeiten und ambulante Behandlungen durchsetzen. Effiziente Klinken bekommen sozusagen Geld dazu, ineffiziente Kliniken zahlen drauf. Im Augenblick gibt es eine Übergangszeit: Es darf noch nach dem alten System - also nach Liegezeiten - abgerechnet werden. In Frankfurt-Höchst aber rechnet man - sozusagen zur Probe - schon auf neue Art. Schon jetzt würden die Betriebsausgaben in Höchst die Einnahmen aus dem Fallpauschalensystem übersteigen, erklärt Pressesprecher Manfred Kalbitzer.

"Das wird sich bis 2009 verschärfen, da wir jetzt bereits mit 200 Euro pro Durchschnittsfall über dem zukünftigen landesweiten Basisfallwert der Fallpauschale liegen. Das heißt, wir werden 200 Euro pro Patient pro Jahr abgeben müssen bis zum Jahre 2009"

Höchst hat 35000 stationäre Patienten pro Jahr. Das macht sieben Millionen Minus pro Jahr. Die Klinik muss also sparen. Deshalb liebäugeln Häuser wie Höchst mit Einsparungen beim Personal, macht es doch bis zu 70 Prozent der laufenden Kosten in Häusern wie in Höchst aus. Aber Ärzte und Pfleger sind zu Mehrarbeit nicht bereit, das haben die Streiks gezeigt.
Warum eigentlich rutschen dann viele private Kliniken nicht auch in die roten Zahlen? Können sie doch beim Personal sparen? Alles nur: eine Frage des Managements? Nein. Die Konkurrenz ist oft einfach nicht an Tarifverträge gebunden - mit Folgen für die Angestellten, weiß Personalrätin Margarete Wiemer:

"Da gibt es weniger an Gehalt, es gibt in der Regel keine zusätzliche Altersversorgung, es gibt befristete Verträge, kein Urlaubsgeld, kein Weihnachtsgeld. Es ist nicht vergleichbar mit dem, was ein Mitarbeiter braucht, um sicher seinen Lebensunterhalt zu bestreiten."

Das größte Kostenrisiko aber schafft das Fallpauschalensystem selbst: Denn vergütet wird nach der Einweisungsdiagnose, nicht nach den tatsächlichen Kosten, die durch Spezialisten oder teure High-Tech-Geräte entstehen. Wenn beispielsweise ein Krankenhaus der Grundversorgung einen Krebspatienten nicht therapieren kann, überweist es ihn an eine Spezialklinik. Das einfache Krankenhaus konnte also eine Leistung - die erfolgreiche Therapie - nicht erbringen, kassiert aber trotzdem.

Manfred Kalbitzer: "Wir bekommen täglich viele Patienten, die hier mit erhöhtem Personal- und Technikeinsatz diagnostiziert und therapiert werden. Das Grundkrankenhaus bekommt genauso viel wie das Krankenhaus der höchsten Versorgungsstufe."

Aber diese Ungerechtigkeit zwischen den Krankenhäusern ist noch nicht alles: Egal ob Uniklinik in der Großstadt oder Krankenhaus auf dem Land: Hier kennt die Fallpauschale keinen Unterschied. Dabei haben Häuser wie das in Frankfurt-Höchst viel höhere Instandhaltungskosten:

Kalbitzer: "Wir reden hier von Einkaufspreisen, ganz banal vom Handwerker, den man bei Wasserrohrbruch der Fall ist, wir reden vom Elektriker. Von Sicherheitsdienst, Sachkostenbereich, der immerhin 30 Prozent unserer Kosten ausmacht."

Natürlich gibt es Lösungsmöglichkeiten. Bei den Abläufen im Krankenhaus könne man Zeit und damit Geld sparen, schlägt Personalratsvorsitzende Margarethe Wiemer vor: So müssen viele Patienten in die Radiologie zu Untersuchungen - eine bessere Termingestaltung in Absprache mit den Stationen würde viel Wartezeit ersparen. Mehr noch.

Wiemer: "Wenn man zum Beispiel den Bereich des gesamten Transportes von Materialien, von Müll, von Apothekengut...gut organisieren würde, auch über EDV-Systeme, könnte sehr viel Wegezeit gespart werden, viele Telefonate wegfallen. Man könnte an Zeit enorm viel einsparen!"

Technik, ja, High-Tech und Expertenkompetenz - was im Fallpauschalensystem noch nicht berücksichtigt wird, kann sich unter dem Strich schon jetzt rechnen.

Beispiel Herzkathederlabor im zweiten Stock des Hauptgebäudes:
Erster Termin um halb neun Uhr morgens - eine Spezialuntersuchung, die der leitende Oberarzt Dr. Christoph Kadel und seine Kollegen etwa 1000 mal im Jahr durchführen. Die insgesamt fünf Spezialisten haben die Kardiologie zu einer gewinnbringenden Abteilung gemacht, lautete das Fazit einer Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, erzählt Dr. Christoph Kadel stolz:

"Wir sind dafür extrem gut ausgestattet, und das ist unsere Stärke, dass wir standortnahe Grundversorgung anbieten, aber auch alle Spezialdisziplinen vor Ort haben, so dass ganzheitlich behandelt werden kann."

Irgendwann fährt selbst eine teure High-Tech-Medizin die Kosten wieder ein: Ebendann, wenn sich die Qualität bei den Patienten und Hausärzten herumspricht und die Spezialisten routiniert, schnell und effizient behandeln – so, wie es die Fallpauschalenlogik will.

Effizienz und Kostensenkung durch Zusammenlegung, vielleicht sogar durch eine Komplettbehandlung von der Diagnose bis zur Reha - das alles stößt in Höchst allerdings auf Grenzen. Beispiel: Das vierzehnstöckige Bettenhochhaus. Auf den meisten Etagen sind zwei Stationen untergebracht, getrennt von einem Flur mit Aufzügen und den Brandschutztüren, erzählt Personalratsvorsitzende Wiemer.

Wiemer: "Zwei solcher Stationen sind nicht als eine Einheit zu führen, weil die Wege zu weit sind und die Unterbrechung durch die Brandschutztüren so ist, dass man nicht kommunizieren kann über diesen Flur. Das heißt, dass im Nachtdienst immer auf beiden Stationen Personal vorgehalten werden muss."

Die Betriebsleitung plädiert daher für einen Neubau. Der wäre gar nicht viel teurer als eine Komplettsanierung und würde 130 Millionen Euro kosten. Dafür haben aber weder die Stadt Frankfurt, noch das Land Hessen Geld.

Und private Investoren würden zur Zeit wegen der Umbruchsphase im Gesundheitssystem abgeschreckt. Städtische Krankenhäuser seien da nur bedingt kreditwürdig, sagt Manfred Kalbitzer:

"Die städtischen Kliniken Höchst mit den Nachteilen im Fallpauschalensystem erwarten keine zusätzlichen Erlöse, sondern ein rückläufiges Budget. Das heißt, es besteht die Gefahr, dass eine solche Investition nie rechenbar wird."

Droht zwangsweise das Aus? Nicht unbedingt. Im kleinen Rahmen lassen sich Einspareffekte mit Effizienzsteigerungen, ja sogar mit verbesserten Arbeitsbedingungen vereinbaren: zum Beispiel in der Notaufnahme. Früher befand sie sich im sechsten Stock, zum Teil hatten einige Abteilungen ihre eigenen Aufnahmestationen. Viel Arbeit wurde doppelt gemacht. Also baute man in Höchst die Zentrale Notaufnahme, einen kleinen orangen Bau im Erdgeschoss vor dem Bettenhochhaus. Nun geht alles schneller.

Oberarzt Dr. Thomas Massa im Gespräch mit dem Rettungssanitäter. Auf einer weißroten Bahre schiebt der eine alte Frau herein - Diagnose: schwere Atemprobleme. Eine junge Kollegin übernimmt den Fall. 240 Patienten kommen pro Tag in die Notaufnahme.

Massa: "So geht das dann, dass die Patienten im 5-Minutentakt kommen. Zurzeit überwiegend internistische Patienten, Liegendtransporte 20 bis 25 pro Tag. Da haben wir schon die Feuerwehr..."

Eine erste Versorgung und Diagnose erhalten die Patienten hier und werden dann weiter in die Fachabteilungen geleitet. Das Konzept hatte die Politiker überzeugt: Das Land Hessen gab knapp 18 Millionen Euro, die Stadt Frankfurt mehr als fünf Millionen Euro. Aufgrund der Synergie-Effekte lassen sich sogar die Arbeitszeitrichtlinien für Ärzte einhalten, betont Dr. Massa. Er hat einen Schichtdienst mit einem Bereitschaftsdienst kombiniert:

"Das heißt: Wir haben eine Stammmannschaft, die sich im Schichtdienst befindet. Diese Stammmannschaft ergänzt zusätzlich einen Bereitschaftsdienst, (der Engpasszeiten überbrückt, in der Regel die Nachmittagsstunden bis 23 Uhr). Ein Bereitschaftsdienst ist aber tatsächlich nur sechs Stunden im Haus. Dann geht der nach Hause und schläft in seinem eigenen Bett und ist nicht im Dienst!"

Die Vorteile: Keine 24-Stunden-Dienste mehr, keine liegenbleibenden Patientenakten mehr, die übermüdete Ärzte nach einem Marathondienst noch abarbeiten müssen.

Die Betriebsleitung hatte allerdings zunächst Zweifel an diesem Modell. Massa testete es im Dezember, obwohl eigentlich nicht genug Personal da war:

"Das führte dazu, dass im Dezember - mit Übereinstimmung des Personals - kein Urlaub stattfinden konnte. Und der Dienstplan war so eng, dass nicht eine Person hätte ausfallen dürfen zum Beispiel durch Krankheit oder familiär bedingten Urlaub."

Aber alles ging gut. Die überzeugte Betriebsleitung genehmigte drei weitere Stellen für junge Ärzte. Ein Lösungsmodell, so gibt Massa zu, das natürlich nur in großen Kliniken funktioniert. Wenn auf einer kleinen Station in einem kleinen Krankenhaus drei Ärzte arbeiten, können die kaum im Schichtdienst arbeiten.

10 Uhr morgens. Auf der Wachstation macht Dr. Beri Ableblom eine Stunde lang die Übergabe mit dem nachfolgenden Kollegen. Hier gibt es (noch) kein neues Schichtmodell. Ablelom ist sich sicher: Wenn die Arbeitsbedingungen so bleiben, werden sich die meisten Kollegen einen neuen Job suchen.

Abhauen Ablelom: "Wir sind nicht zufrieden. Keiner von uns ist zufrieden."

Ärzteflucht in andere Branchen und andere Länder - gerade der Kostendruck aus dem Fallpauschalensystem könnte dafür bald ein weiterer Grund sein.

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