Das kranke Kind als Versuchskaninchen
Wolfgang Rascher im Gespräch mit Matthias Hanselmann · 29.04.2013
Wenn Minderjährige schwer erkranken, müssen sich Ärzte oft langsam an die richtige Dosis herantasten. Wolfgang Rascher von der Arzneimittelkommission für Kinder und Jugendliche begrüßt es daher, dass unter bestimmten Bedingungen auch Medikamentenstudien mit Kindern als Probanden erlaubt sind.
Matthias Hanselmann: Weniger riskante Medikamente für Kinder, das war schon 2009 eine der Kernforderungen, die vom Sachverständigenrat zur Begutachtung des Gesundheitswesens in Deutschland gestellt wurde. Dieser Rat ist das höchste deutsche Expertengremium in diesem Bereich. Die Experten kritisieren, dass etwa ein Sechstel der von Ärzten bei Kindern angewandten Medikamente gar nicht speziell für diese getestet oder zugelassen sind. Im Krankenhaus sei dieser Anteil sogar noch höher und könne bei bis zu 90 Prozent liegen. Doktor Wolfgang Rascher ist Direktor der Kinder- und Jugendklinik der Universität von Erlangen-Nürnberg und 2007 Vorsitzender der Kommission für Arzneimittel für Kinder und Jugendliche am Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Mit ihm habe ich vor der Sendung gesprochen, und meine erste Frage: Was verstehen Sie als Arzt und Experte eigentlich unter für Kinder riskanten Medikamenten?
Wolfgang Rascher: Also riskante Medikamente sind Medikamente, die ein hohes Potenzial für unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen haben, und das ist im Kindesalter oft das Problem, dass diese Medikamente für das Alter und für die Indikation nicht ausreichend geprüft sind.
Hanselmann: Wenn wir von Kindern reden, bedeutet das vom Baby bis zum Jugendlichen?
Rascher: Das bedeutet eigentlich von der Geburt bis hin 17 Jahre.
Hanselmann: Sie sagen, die Medikamente sind nicht ausreichend geprüft, darüber reden wir gleich noch etwas genauer. Welche Risiken sind das?
Rascher: Ja, das können Risiken sein, dass die Medikamente nicht in der richtigen Darreichungsform da sind. Das heißt, man muss die Medikamente nicht in der richtigen Darreichungsform da sind, das heißt, man muss eine Tablette von 50 Milligramm teilen, weil ein kleines Kind nur ein Milligramm bekommt, also ein Fünfzigstel. Wenn das eine Apotheke gut macht, dann ist das möglich. Wenn diese Tabletten aber nicht teilbar sind, weil sie eine Retard-Präparation, also eine verzögerte Wirkung, haben, dann geht das überhaupt nicht.
Hanselmann: Wenn es das Medikament aber zum Beispiel als Saft gäbe, dann ginge das?
Rascher: Dann ginge das, dann ist das ja geprüft und zugelassen für den Saft und für die Anwendung bei Kindern.
Hanselmann: Inwiefern hängt die Schwere der Krankheit damit zusammen, ob es ein spezielles Kindermedikament gibt oder nicht?
Rascher: Es ist so, dass wir für die gängigen Medikamente, die Kinder benötigen, vor allem Antibiotika oder Asthma-Mittel, viele geprüfte Medikamente haben und Zulassungen und auch gute Darreichungsformen für Kinder. Wir wissen auch die Dosierung, wir wissen, dass es wirkt und kennen die Sicherheit. Für seltene Krankheiten bei Kindern sind die Medikamente oft nicht ausreichend geprüft. Beispiel: Hoher Blutdruck bei Kindern, gibt es bei Neugeborenen, gibt es bei kleinen Säuglingen, da gibt es keine Zulassungen. Man übernimmt die Medikamente der Erwachsenen oder der größeren Kinder und nimmt eine niedrigere Dosis und muss dann sozusagen Präparate entsprechend herstellen.
Hanselmann: Schildern Sie uns doch vielleicht mal so einen Ablauf: Ein Kind kommt zum Beispiel mit einer Krebsdiagnose auf die Kinderonkologie. Vor welchen Entscheidungen stehen die Ärzte, was Medikamente betrifft?
Rascher: In der Kinderonkologie gibt es ja sehr viele gute Therapieprotokolle, die Patienten sind in Studien, und da haben wir wenig Probleme mit Off-Label-Use. Das gibt es ja, besonders wenn man einen Notfall …
Hanselmann: Verzeihen Sie, Sie sagten gerade Off-Label-Use, was ist damit gemeint?
Rascher: Off-Label heißt, es gibt keine Zulassung für die Indikation und für das Medikament in dem Alter, das heißt, das Medikament ist nicht ausreichend geprüft, und es hat keine Zulassung. Das heißt, der Arzt setzt dieses Medikament auf eigenes Risiko ein, klärt die Eltern auf, und damit tragen auch die Eltern das Risiko.
Hanselmann: Also wir halten fest, das Medikament ist nicht für Kinder zugelassen, wird aber trotzdem für Kinder eingesetzt?
Rascher: Ja, und das ist bei seltenen Krankheiten relativ häufig. In der Kinderonkologie ist es in unserer Ambulanz so, dass das bei etwa 32 Prozent der Medikamente ist, also ein Drittel der Medikamente, die in der Onkologie gegeben werden, und so Zusatzmedikamente, die gegeben werden, um Erbrechen, Schmerzen oder so etwas zu behandeln, ist oft keine ausreichende Zulassung da.
Hanselmann: Da fragt man sich natürlich als Laie sofort: Wenn das Medikament nicht zugelassen ist, warum darf es überhaupt eingesetzt werden?
Rascher: Ja, der Arzt muss nach dem wissenschaftlichen Standard handeln. Wissenschaftlich ist es dann erwiesen, wenn es Beobachtungsstudien gibt, Erfahrungen bei den Ärzten gibt, und wir müssen ja zum Beispiel Schmerzen auch bei Kindern behandeln, auch wenn wir keine Zulassung für dieses Medikament haben, weil wir können die Kinder ja nicht in ihren Schmerzen lassen.
Und es gibt dann Erfahrungen, dass wir über Jahre und Jahrzehnte die Dosierung wissen, dass es bei Kindern wirksam ist. Aber wir sind in einem Graubereich, wissenschaftlich dürfen wir das oder müssen wir, sind wir sogar gezwungen, das Kind zu behandeln, aber es gibt keine wirkliche Zulassung für dieses Medikament in diesem Alter zum Beispiel.
Hanselmann: Seit 2007 gibt es eine EU-Verordnung, die den Pharmafirmen vorschreibt, bei Neuzulassung von Medikamenten auch Studien speziell für den Einsatz bei Kindern vorzunehmen. Wie kommt es dann, dass Kinder im Bereich Arzneimittelforschung so lange vergessen wurden?
Rascher: Ja, das ist jetzt geändert worden. Es dauert noch etwas länger, bis wir die neuen Medikamente auch für die Kinder entwickeln, da tut sich was. Letztendlich waren es ethische Bedenken, auch das Arzneimittelgesetz, dass man nur mit Studien bei Kindern machen darf, wenn sie selbst betroffen sind, wenn sie in Lebensgefahr sind.
Also das war sehr limitiert, wie wir Studien machen konnten. Diese Gesetze sind geändert, und letzten Endes kann man sagen, früher war jedes Kind ein sogenanntes Versuchskaninchen, ja. Man hat immer wieder ausprobiert, und heute ist es so, dass man geplant sehr schöne Studien macht. Wir brauchen ja nur eine gute Dosis bei den Kindern finden, an einen gewissen Kollektiv zu untersuchen, was ist die richtige Dosis, welche Darreichungsform ist zum Beispiel für einen Zweijährigen das Beste. Und da tun sich Fortschritte auf.
Hanselmann: Deutschlandradio Kultur, das "Radiofeuilleton", wir sprechen mit Doktor Wolfgang Rascher, er ist Direktor der Kinder- und Jugendklinik der Universität von Erlangen und Nürnberg und Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Unser Thema: Wie riskant sind heute Medikamente für Kinder. Herr Doktor Rascher, die Forderungen nach weniger riskanten Medikamenten für Kinder des Sachverständigenrates, die ich in der Anmoderation erwähnt habe, ist jetzt vier Jahre her. Was ist seither passiert?
Rascher: Das Hauptproblem ist, dass in diesen vier Jahren vieles auf den Weg gebracht worden ist. Die Firmen müssen, wenn sie ein neues Medikament entwickeln, an die Kinder denken und einen Entwicklungsplant vorlegen. Aber da die Medikamente eine lange Entwicklung haben, erst bei Erwachsenen getestet werden müssen, werden die neuen Medikamente etwas später den Kindern zugute kommen.
Das heißt, wir brauchen noch etwas Geduld, es tut sich was, vor allem bei den neuen Medikamenten. Und wir sehen das auch schon, dass zum Beispiel viele Medikamente, zum Beispiel gegen AIDS, gegen Asthma, bei Kindern sehr früh geprüft werden und auch schon angewendet werden. Aber wir warten noch auf den großen Schub für die neuen Medikamente oder, sagen wir, für alle neuen Medikamente, die jetzt sozusagen in der Pipeline sind, erst entwickelt werden.
Hanselmann: Ist denn aus Ihrer Sicht vom Gesetzgeber her da schon genügend getan worden?
Rascher: Also für die neuen Medikamente ist vom Gesetzgeber genügend getan worden, für diese Altmedikamente, das heißt wo wir Generika haben, also preiswerte Medikamente, die wir bei Kindern immer wieder einsetzen, ohne dass wir Zulassung haben, da tut sich noch zu wenig, da wünschen wir uns noch mehr Unterstützung, dass man Studien auflegt, um zu überprüfen, ob die Medikamente wirksam sind, und vor allem sicher sind.
Hanselmann: Also sozusagen rückwirkend. Medikamente, die schon lange auf dem Markt sind, die dann aber noch mal speziell für Kinder getestet werden sollten.
Rascher:Ja, wobei die Testung sich vor allem darauf bezieht, welche Dosis ist beim Kind wirksam, so. Und das ist halt unterschiedlich, man kann die Dosierung nicht einfach runterrechnen, das muss man prüfen, und wir brauchen für die Kinder dann auch gute Darreichungsformen, also Säfte, Tropfen und andere Möglichkeiten, die Medikamente zu geben, als große Tabletten klein zu brechen.
Hanselmann: Ich möchte noch mal kurz zu der ethischen Frage kommen, die Sie angedeutet haben. Wollen wir Kinder überhaupt in Studien haben, das ist ja die heikle Frage. Der deutsche Ethikrat hat vor zwei Jahren einen Wandel diagnostiziert, es setze sich langsam die Ansicht durch, Kinder nicht mehr vor Forschung, sondern durch Forschung schützen zu wollen. Sehen Sie diesen Wandel auch?
Rascher: Ja, auf jeden Fall, denn es ist so, wenn wir Medikamente haben und haben zum Beispiel, ich sage mal, 50 Kinder in der Studie im Alter von zwei bis sechs Jahren, da wissen wir, wie die Dosis ist, es wird eine Darreichungsform für die Kinder gefunden, und dann haben wir für die tausend anderen Kinder, die dann behandelt werden, eine hohe Sicherheit, dann wissen wir genau, was wir machen. Und deshalb ist es so, dass die Kinder in Studien, die ja dann auch sehr überwacht werden, wo die Ärzte auch überwacht werden, was sie in Studien machen dürfen, dann ist auch ganz klar, wenn diese Medikamente in Studien problematisch sind oder nicht wirken, wird die Studie sofort abgebrochen. Das gibt eine viel, viel höhere Sicherheit, als dass wir über Jahre und Jahrzehnte bei jedem Kind wieder neu ausprobieren und möglicherweise da auch Schäden verursachen.
Hanselmann: Wolfgang Rascher, Leiter der Kinderklinik der Universität Erlangen Nürnberg über den Stand der Forschung und die aktuelle Lage beim Thema Medikamente für Kinder.
Äußerungen unserer Gesprächspartner geben deren eigene Auffassungen wieder. Deutschlandradio macht sich Äußerungen seiner Gesprächspartner in Interviews und Diskussionen nicht zu eigen.
Wolfgang Rascher: Also riskante Medikamente sind Medikamente, die ein hohes Potenzial für unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen haben, und das ist im Kindesalter oft das Problem, dass diese Medikamente für das Alter und für die Indikation nicht ausreichend geprüft sind.
Hanselmann: Wenn wir von Kindern reden, bedeutet das vom Baby bis zum Jugendlichen?
Rascher: Das bedeutet eigentlich von der Geburt bis hin 17 Jahre.
Hanselmann: Sie sagen, die Medikamente sind nicht ausreichend geprüft, darüber reden wir gleich noch etwas genauer. Welche Risiken sind das?
Rascher: Ja, das können Risiken sein, dass die Medikamente nicht in der richtigen Darreichungsform da sind. Das heißt, man muss die Medikamente nicht in der richtigen Darreichungsform da sind, das heißt, man muss eine Tablette von 50 Milligramm teilen, weil ein kleines Kind nur ein Milligramm bekommt, also ein Fünfzigstel. Wenn das eine Apotheke gut macht, dann ist das möglich. Wenn diese Tabletten aber nicht teilbar sind, weil sie eine Retard-Präparation, also eine verzögerte Wirkung, haben, dann geht das überhaupt nicht.
Hanselmann: Wenn es das Medikament aber zum Beispiel als Saft gäbe, dann ginge das?
Rascher: Dann ginge das, dann ist das ja geprüft und zugelassen für den Saft und für die Anwendung bei Kindern.
Hanselmann: Inwiefern hängt die Schwere der Krankheit damit zusammen, ob es ein spezielles Kindermedikament gibt oder nicht?
Rascher: Es ist so, dass wir für die gängigen Medikamente, die Kinder benötigen, vor allem Antibiotika oder Asthma-Mittel, viele geprüfte Medikamente haben und Zulassungen und auch gute Darreichungsformen für Kinder. Wir wissen auch die Dosierung, wir wissen, dass es wirkt und kennen die Sicherheit. Für seltene Krankheiten bei Kindern sind die Medikamente oft nicht ausreichend geprüft. Beispiel: Hoher Blutdruck bei Kindern, gibt es bei Neugeborenen, gibt es bei kleinen Säuglingen, da gibt es keine Zulassungen. Man übernimmt die Medikamente der Erwachsenen oder der größeren Kinder und nimmt eine niedrigere Dosis und muss dann sozusagen Präparate entsprechend herstellen.
Hanselmann: Schildern Sie uns doch vielleicht mal so einen Ablauf: Ein Kind kommt zum Beispiel mit einer Krebsdiagnose auf die Kinderonkologie. Vor welchen Entscheidungen stehen die Ärzte, was Medikamente betrifft?
Rascher: In der Kinderonkologie gibt es ja sehr viele gute Therapieprotokolle, die Patienten sind in Studien, und da haben wir wenig Probleme mit Off-Label-Use. Das gibt es ja, besonders wenn man einen Notfall …
Hanselmann: Verzeihen Sie, Sie sagten gerade Off-Label-Use, was ist damit gemeint?
Rascher: Off-Label heißt, es gibt keine Zulassung für die Indikation und für das Medikament in dem Alter, das heißt, das Medikament ist nicht ausreichend geprüft, und es hat keine Zulassung. Das heißt, der Arzt setzt dieses Medikament auf eigenes Risiko ein, klärt die Eltern auf, und damit tragen auch die Eltern das Risiko.
Hanselmann: Also wir halten fest, das Medikament ist nicht für Kinder zugelassen, wird aber trotzdem für Kinder eingesetzt?
Rascher: Ja, und das ist bei seltenen Krankheiten relativ häufig. In der Kinderonkologie ist es in unserer Ambulanz so, dass das bei etwa 32 Prozent der Medikamente ist, also ein Drittel der Medikamente, die in der Onkologie gegeben werden, und so Zusatzmedikamente, die gegeben werden, um Erbrechen, Schmerzen oder so etwas zu behandeln, ist oft keine ausreichende Zulassung da.
Hanselmann: Da fragt man sich natürlich als Laie sofort: Wenn das Medikament nicht zugelassen ist, warum darf es überhaupt eingesetzt werden?
Rascher: Ja, der Arzt muss nach dem wissenschaftlichen Standard handeln. Wissenschaftlich ist es dann erwiesen, wenn es Beobachtungsstudien gibt, Erfahrungen bei den Ärzten gibt, und wir müssen ja zum Beispiel Schmerzen auch bei Kindern behandeln, auch wenn wir keine Zulassung für dieses Medikament haben, weil wir können die Kinder ja nicht in ihren Schmerzen lassen.
Und es gibt dann Erfahrungen, dass wir über Jahre und Jahrzehnte die Dosierung wissen, dass es bei Kindern wirksam ist. Aber wir sind in einem Graubereich, wissenschaftlich dürfen wir das oder müssen wir, sind wir sogar gezwungen, das Kind zu behandeln, aber es gibt keine wirkliche Zulassung für dieses Medikament in diesem Alter zum Beispiel.
Hanselmann: Seit 2007 gibt es eine EU-Verordnung, die den Pharmafirmen vorschreibt, bei Neuzulassung von Medikamenten auch Studien speziell für den Einsatz bei Kindern vorzunehmen. Wie kommt es dann, dass Kinder im Bereich Arzneimittelforschung so lange vergessen wurden?
Rascher: Ja, das ist jetzt geändert worden. Es dauert noch etwas länger, bis wir die neuen Medikamente auch für die Kinder entwickeln, da tut sich was. Letztendlich waren es ethische Bedenken, auch das Arzneimittelgesetz, dass man nur mit Studien bei Kindern machen darf, wenn sie selbst betroffen sind, wenn sie in Lebensgefahr sind.
Also das war sehr limitiert, wie wir Studien machen konnten. Diese Gesetze sind geändert, und letzten Endes kann man sagen, früher war jedes Kind ein sogenanntes Versuchskaninchen, ja. Man hat immer wieder ausprobiert, und heute ist es so, dass man geplant sehr schöne Studien macht. Wir brauchen ja nur eine gute Dosis bei den Kindern finden, an einen gewissen Kollektiv zu untersuchen, was ist die richtige Dosis, welche Darreichungsform ist zum Beispiel für einen Zweijährigen das Beste. Und da tun sich Fortschritte auf.
Hanselmann: Deutschlandradio Kultur, das "Radiofeuilleton", wir sprechen mit Doktor Wolfgang Rascher, er ist Direktor der Kinder- und Jugendklinik der Universität von Erlangen und Nürnberg und Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Unser Thema: Wie riskant sind heute Medikamente für Kinder. Herr Doktor Rascher, die Forderungen nach weniger riskanten Medikamenten für Kinder des Sachverständigenrates, die ich in der Anmoderation erwähnt habe, ist jetzt vier Jahre her. Was ist seither passiert?
Rascher: Das Hauptproblem ist, dass in diesen vier Jahren vieles auf den Weg gebracht worden ist. Die Firmen müssen, wenn sie ein neues Medikament entwickeln, an die Kinder denken und einen Entwicklungsplant vorlegen. Aber da die Medikamente eine lange Entwicklung haben, erst bei Erwachsenen getestet werden müssen, werden die neuen Medikamente etwas später den Kindern zugute kommen.
Das heißt, wir brauchen noch etwas Geduld, es tut sich was, vor allem bei den neuen Medikamenten. Und wir sehen das auch schon, dass zum Beispiel viele Medikamente, zum Beispiel gegen AIDS, gegen Asthma, bei Kindern sehr früh geprüft werden und auch schon angewendet werden. Aber wir warten noch auf den großen Schub für die neuen Medikamente oder, sagen wir, für alle neuen Medikamente, die jetzt sozusagen in der Pipeline sind, erst entwickelt werden.
Hanselmann: Ist denn aus Ihrer Sicht vom Gesetzgeber her da schon genügend getan worden?
Rascher: Also für die neuen Medikamente ist vom Gesetzgeber genügend getan worden, für diese Altmedikamente, das heißt wo wir Generika haben, also preiswerte Medikamente, die wir bei Kindern immer wieder einsetzen, ohne dass wir Zulassung haben, da tut sich noch zu wenig, da wünschen wir uns noch mehr Unterstützung, dass man Studien auflegt, um zu überprüfen, ob die Medikamente wirksam sind, und vor allem sicher sind.
Hanselmann: Also sozusagen rückwirkend. Medikamente, die schon lange auf dem Markt sind, die dann aber noch mal speziell für Kinder getestet werden sollten.
Rascher:Ja, wobei die Testung sich vor allem darauf bezieht, welche Dosis ist beim Kind wirksam, so. Und das ist halt unterschiedlich, man kann die Dosierung nicht einfach runterrechnen, das muss man prüfen, und wir brauchen für die Kinder dann auch gute Darreichungsformen, also Säfte, Tropfen und andere Möglichkeiten, die Medikamente zu geben, als große Tabletten klein zu brechen.
Hanselmann: Ich möchte noch mal kurz zu der ethischen Frage kommen, die Sie angedeutet haben. Wollen wir Kinder überhaupt in Studien haben, das ist ja die heikle Frage. Der deutsche Ethikrat hat vor zwei Jahren einen Wandel diagnostiziert, es setze sich langsam die Ansicht durch, Kinder nicht mehr vor Forschung, sondern durch Forschung schützen zu wollen. Sehen Sie diesen Wandel auch?
Rascher: Ja, auf jeden Fall, denn es ist so, wenn wir Medikamente haben und haben zum Beispiel, ich sage mal, 50 Kinder in der Studie im Alter von zwei bis sechs Jahren, da wissen wir, wie die Dosis ist, es wird eine Darreichungsform für die Kinder gefunden, und dann haben wir für die tausend anderen Kinder, die dann behandelt werden, eine hohe Sicherheit, dann wissen wir genau, was wir machen. Und deshalb ist es so, dass die Kinder in Studien, die ja dann auch sehr überwacht werden, wo die Ärzte auch überwacht werden, was sie in Studien machen dürfen, dann ist auch ganz klar, wenn diese Medikamente in Studien problematisch sind oder nicht wirken, wird die Studie sofort abgebrochen. Das gibt eine viel, viel höhere Sicherheit, als dass wir über Jahre und Jahrzehnte bei jedem Kind wieder neu ausprobieren und möglicherweise da auch Schäden verursachen.
Hanselmann: Wolfgang Rascher, Leiter der Kinderklinik der Universität Erlangen Nürnberg über den Stand der Forschung und die aktuelle Lage beim Thema Medikamente für Kinder.
Äußerungen unserer Gesprächspartner geben deren eigene Auffassungen wieder. Deutschlandradio macht sich Äußerungen seiner Gesprächspartner in Interviews und Diskussionen nicht zu eigen.